1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBEZITA 1.1.1 Definice obezity Obezita je definována jako nadměrné hromadění tuků v organismu, způsobené dlouhodobou pozitivní energetickou bilancí, kde energetický příjem převýší energetický výdej člověka (Placheta aj., 2001). Na vzniku tohoto onemocnění se podílí především nadměrný příjem potravy, nedostatek pohybové aktivity - hypokinéza, ale svou roli zde také hrají genetické predispozice. Obezita s sebou nese řadu zdravotních rizik, jako jsou např. ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus II. typu, žlučové kameny, nádory prsu, vaječníku, tlustého střeva a navíc také postihuje respirační systém a pohybový aparát (Kaňková aj., 2007). 1.1.2 Prevalence obezity Prevalence obezity v posledních desetiletích výrazně stoupá. V některých zemích došlo za posledních 20 let až k jejímu zdvojnásobení (Velká Británie, 1980 - muži 6 %, ženy 8 %, 1996 - muži 14 %, ženy 16 %) (Kunešová, 2004). Na konci 90. let se Česká republika zařadila k zemím s nejvyšší frekvencí výskytu obezity nejen v evropském, ale i světovém měřítku. Studie ukazují, že v roce 1988 v České republice trpělo obezitou 16 % mužů a 20 % žen, v roce 1997 již 22 % mužů a 25 % žen, což poukazuje na neustálý vzestup prevalence a incidence nadváhy i obezity (Hlúbik, 2002). - 9 - 1.1.3 Etiopatogeneze obezity Hlavní příčinou vzniku obezity je pozitivní energetická bilance. Taje důsledkem nepoměru mezi energetickým příjmem a výdejem. Energetický příjem a jeho skladba i energetický výdej a spalování živin jsou ovlivňovány řadou exogénnich a endogenních faktorů. Celkový příjem energie závisí na skladbě potravy. Při vyhodnocování jídelníčku obézních jedinců se obvykle zjistí zvýšený energetický příjem v období vzestupu hmotnosti, kdy jde o tzv. dynamickou fázi obezity. Naopak v období, kdy je hmotnost obézního jedince stabilizována, hovoříme o tzv. statické fázi obezity. Při rozvoji obezity sehrává nej důležitější úlohu nadměrný příjem tuků, které mají vysokou energetickou denzitu (38 kJ/g) a malou sytící schopnost. Sacharidy se přemění v tuk až při dlouhodobé excesivní konzumaci. Nadměrný přívod bílkovin nesehrává v etiopatogenezi obezity dospělých podstatnou roli, protože organismus reaguje na jejich vysoký příjem zvýšenou oxidací. K rozvoji obezity může přispívat nedostatečná konzumace potravin obsahujících vlákninu, která pozitivně působí na metabolismus tuků a sacharidů. Dalším faktorem pro vznik obezity je konzumace alkoholu, protože jeho oxidace vede k potlačení spalování jiných energetických zdrojů a k jejich hromadění. Psychosociální faktory a jídelní zvyklosti se také projevují na vzniku obezity. Lidé často konzumují ve spěchu velké porce potravy jednou denně oproti pravidelnému rozložení potravy do více denních porcí, vynechávají snídaně, přejídají se v noci a ve stresových situacích. Pohybová aktivita se podílí stále méně na celkovém energetickém výdeji a je jedním z činitelů přispívajících k pozitivní energetické bilanci. Energetický výdej při pohybové aktivitě záleží na její intenzitě, době trvání, tělesné hmotnosti a trénovanosti jedince, neurohumorální a sympatoadrenální aktivaci. - 10 - Řada studií prokázala, že u kuřáků dochází k vzestupu energetického výdeje vlivem stimulace nikotinem (u silných kuřáků až o 10 %). Pokud kuřák přestane kouřit, aniž by adekvátně omezil energetický příjem, může pozorovat vzestup tělesné hmotnosti. Na podobném principu pracuje kofein, který stimuluje sympatoadrenální systém, a tím dochází ke zvýšení energetického výdeje (Haineraj., 1997). Leptin je proteohormon, jehož tvorba je zakódována ob genem. Leptin se váže na receptor vhypotalamu, kde ovlivňuje energetickou rovnováhu. Zvyšuje energetický výdej aktivací sympatického nervového systému a také má inhibiční vliv na příjem potravy. Může dojít k mutaci ob genu s neschopností produkovat leptin, nebo k mutaci receptoru pro leptin v hypotalamu s následnou vysokou koncentrací v krvi. Případy deficitu leptinu se vyskytují vzácně, většina obézních má leptinemii zvýšenou (Hainer aj., 2004). Náchylnost k rozvoji obezity je ovlivňována dědičnými faktory jako jsou chuťové preference tuků a sladkého jídla, spontánní pohybová aktivita, citlivost k inzulínu, schopnost spalovat tuky a sacharidy aj. Studie uvádějí, že index tělesné hmotnosti je determinován z 25-40 % genetickými faktory. Existuje řada léků, které mohou vyvolat vzestup hmotnosti především při jejich dlouhodobém podávání. Mohou ovlivňovat buď příjem potravy, nebo působit na energetický výdej a ukládání tukových zásob. Někdy při podávání farmak dochází k nárůstu hmotnosti v důsledku špatné indikace či podávání neadekvátní dávky. K lékům, které predisponují k nárůstu tělesné hmotnosti, patří inzulín, tyreostatika, tricyklická antidepresiva, P-blokátory, glukokortikoidy, některá antiepileptika, estrogeny aj. (Hainer aj., 1997). -11 - 1.1.4 Klasifikace obezity Za normu je považováno rozmezí 10-25 % obsahu tukové tkáně v těle u mužů a 18-30 % u žen. Nad tyto hodnoty lze klasifikovat obezitu (Hainer aj., 1997). Důležitá je podrobná anamnéza, která se zaměřuje na změnu tělesné hmotnosti v průběhu života, jídelní zvyklosti a fyzickou aktivitu, prodělaná onemocnění v souvislosti s obezitou, výskyt obezity v rodině, kouření a léky, které mohou mít vliv na tělesnou hmotnost, socioekonomické postavení a psychické alterace. Návrh vyšetření, jak by měla být prováděna na různých úrovních, přináší krokový diagram vyšetření v obezitologii (viz. Příloha I) (Hainer aj., 2004). • Podle charakteru rozložení tuku Androidní typ (abdominální, viscerální) - dochází k hromadění tuku v oblasti břicha, tato obezita bývá také nazývána jako obezita tvaru jablka. Je zde větší riziko výskytu kardiovaskulárních a metabolických komplikací. Gvnoidní typ - podkožní tuk se zmnožuje v oblasti stehen a hýždí, bývá označována jako obezita typu hrušky. Nebývá spojována s větším výskytem kardiovaskulárních a metabolických komplikací. - 12 - Obr. 1 Typy obezity podle charakteru rozložení tuku, vlevo androidní, vpravo gynoidní typ (Haineraj., 1997) • Podle indexu BMI Queteletův index tělesné hmotnosti (BMI - body mass index) - je nejběžnejším kvantitativním parametrem k posouzení zvýšené tělesné hmotnosti. BMI však přesně neodráží podíl tuku a beztukové aktivní hmoty (Hainer aj., 1997). BMI = váha (kg) / výška (m)2 Tab. 1 Klasifikace obezity ajejich rizikpodle BMI v kg/m (podle WHO, 1997) Klasifikace BMI (kg/m2 ) Riziko komplikací obezity Podváha < 18,5 Nízké (riziko jiných chorob) Normální váha 18,5-24,9 Průměrné Zvýšená váha >25,0 Nadváha 25,0-29,9 Mírně zvýšené Obezita I. stupně 30,0-34,9 Středně zvýšené Obezita II. stupně 35,0-39,9 Vysoké Obezita III. stupně >40,0 Velmi vysoké - 13 - 1.1.5 Metody měření rozložení tuku v těle • Antropometrické metody Obvod pasu - měříme krejčovským metrem v horizontální rovině uprostřed vzdálenosti mezi hřebenem kosti kyčelní a spodním okrajem posledního žebra na konci běžného výdechu. Hodnota obvodu pasu je ukazatelem rizika vzniku metabolických a kardiovaskulárních komplikací. Tab. 2 Obvod pasu určující zvýšené a vysoké riziko metabolických a kardiovaskulárních komplikací obezity u mužů a žen (Hainer aj., 1997) Zvýšené riziko Vysoké riziko Muži > 94 cm > 102 cm Zeny >80 cm >88cm Obvod boků - měříme v horizontální rovině v úrovni maximálního vyklenutí hýždí. Poměr obvodu pasu k obvodu boků (WHR - waist hip ratio) - používal se dříve, v současnosti se častěji využívá měření obvodu pasu. Rizikové hodnoty u mužů byly > 1, u žen > 0,8. Kaliperace - je měření tloušťky kožních řas, které se provádí nejčastěji s pomocí Bestova kaliperu na 10 místech těla (Hainer aj., 1997; Placheta aj., 2001). • Metoda bioelektrické impedance (BIA) - měří odpor, který tělo klade průchodu proudu s nízkou intenzitou a vysokou frekvencí. Výsledky jsou závislé na aktuální hydrataci, mohou být tedy nepřesné (Hainer aj., 1997). - 14 - Tab. 3 Lokalizace elektrod u přístrojů měřících odpor (Hainer aj., 2004) Přístroj Lokalizace elektrod Bodystat po 1 páru elektrod umístěných na zápěstí a nad hlezenním kloubem Tanita bipedální umístění - na nášlapném místě váhy Omron bimanuální umístění - na rukojetích přístroje • Zobrazovací metody Počítačová tomografie (CT) a nukleární magnetická rezonance (NMR) - jsou metody, které přesněji stanovují obsah viscerálního (intraabdominálního) tuku. Měří se plocha viscerálního tuku a poměr ploch viscerálního a subkutánního tuku. Duální rentgenová absorpciometrie (DEXA) - měří poměr tuku na trupu a končetinách. Ultrazvuk - stanoví vzdálenost mezi přední stěnou aorty a vnitřní plochou přímého břišního svalu ve výši obratle L4 .5 (Hainer aj., 1997). 1.1.6 Zdravotní komplikace obezity • Metabolické komplikace - non-inzulín-dependentní diabetes mellitus (NIDDM) - poruchy metabolismu lipoproteinů - snížená fibrinolytická aktivita - hyperurikémie - 15 - • Endokrinní komplikace - hyperestrogenismus - hyperandrogenismus u žen, hirzutismus - hypogonadismus u mužů s extrémni obezitou - funkční hyperkortizolismus - snížená sekrece růstového hormonu - změny aktivity sympatoadrenálního systému • Gynekologické komplikace - poruchy cyklu, amenorhea - infertilita - komplikace v těhotenství, při porodu - pokles dělohy - záněty - nádory • Kardiovaskulární komplikace - hypertenze - hypertrofie a dilatace levé srdeční komory - ischemická choroba srdeční - arytmie - náhlá smrt - cévní mozkové příhody - varixy - trombembolická nemoc -16 - • Respirační komplikace - hypoventilace a restrikce u Pickwickova syndromu - syndrom spánkové apnoe (přerušení dýchání během spánku na více než 10 sekund, více než 5x za hodinu) • Gastrointestinální a hepatobiliární komplikace - gastroezofageální reflux - hiátová hernie - cholelitiáza - cholecystitida - nádory • Ortopedické komplikace - degenerativní onemocnění kloubů a páteře - epifyzeolýza (u dětí) - vybočená holeň • Kožní komplikace - ekzémy a mykózy - striae - celulitida • Psychosociální komplikace - společenská diskriminace - nízké sebevědomí, porucha motivace - deprese, úzkost - poruchy příjmu potravy - 17 - • Jiné komplikace - chirurgická a anesteziologická rizika - iatrogenní komplikace - edémy - horší hojení ran - častější výskyt úrazů, kýl aj. (Hainer aj., 1997) 1.1.7 Prognóza onemocnění Z hlediska nejnižší mortality se za optimální index tělesné hmotnosti považuje BMI v rozmezí 20-25 kg/m . Výraznější nárůst mortality je zaznamenán u obézních lidí s BMI převyšujícím 25 kg/m a zejména pak 27 kg/m . Významným faktorem určujícím zvýšenou úmrtnost v souvislosti s kardiovaskulárními a metabolickými komplikacemi obezity je zmnožení útrobního tuku. Morbidita i mortalita roste u osob s vyšším WHR. Negativní zdravotní důsledky obezity se odrážejí spíše ve středním než ve vyšším věku. Jsou závažnější u mužů než u žen. Obezita III. stupně, tzv. morbidní obezita s BMI převyšujícím 40 kg/m , je spojena s nej vyšší mortalitou, jestliže vznikla již v rané dospělosti. Ve vyšším věku má obezita vliv spíše na vznik respiračních onemocnění a degenerativních onemocnění kloubů a páteře než na zhoršení kardiovaskulárních potíží. Častěji se také vyskytuje únava a deprese (Hainer aj., 1997). 1.1.8 Terapie obezity K terapii obezity je nutné přistupovat komplexně s možnostmi využití nízkoenergetické diety, pohybové aktivity a behaviorální intervence. Pokud tento způsob léčby není úspěšný, saháme k farmakoterapii a jen u těžších stupňů - 18 - obezity, kde selhaly konzervativní postupy včetně farmakoterapie, indikujeme chirurgickou léčbu. Při výběru léčebných metod je zapotřebí uvážit věk pacienta, stupeň nadváhy, charakter rozložení tuku a přítomnost zdravotních komplikací obezity (Haineraj., 1997). 1.1.8.1 Dietní léčba obezity Obézním pacientům se doporučuje změna životního stylu, která je spojena se změnou stravovacích návyků. Obézní jedinec by se měl naučit nahradit tučná a sladká jídla pestrou stravou s nižším obsahem tuků a vyšším obsahem vlákniny, přičemž by při takové změně neměl zažívat pocit utrpení a oběti jako při přísné redukční dietě (viz. Příloha II). Trvalá změna životního stylu by měla zabránit balancování mezi obdobím dodržování přísné diety a obdobím přejídání s následným přibýváním hmotnosti. Diety s omezením příjmu tuku pod 30 % denního energetického příjmu se doporučují jako první krok. Tuky jsou nahrazovány sacharidy, jejichž podíl stoupá na 55-60 %, případně bílkovinami, jejichž zastoupení činí 10-15 % energetického příjmu. Nízkoenergetické diety s omezením denního energetického příjmu o 2500 kJ vyžadují pravidelnou kalkulaci. Předpokládaný deficit by měl dosahovat 75 MJ za měsíc, čímž se docílí poklesu hmotnosti o 2,5 kg. Při této dietě je nutné, aby zastoupení jednotlivých živin odpovídalo nutričním doporučením pro zdravou populaci (30 % tuky, sacharidy 55-60 %, bílkoviny 10-15 %). Redukční dieta o energetickém obsahu 5 MJ je doporučována pacientům s těžší formou obezity nebo pacientům ve statické fázi obezity, jejichž energetický příjem je již snížen. Dieta zahrnuje konzumaci nízkotučných mléčných výroků, nízkotučných masných výrobků, ryb, celozrnného pečiva, - 19 - ovoce a zeleniny. Strava se rozděluje do 5 porcí v průběhu dne. U této diety je potřeba doplnit bílkoviny, vitamíny a minerály. Nízkoenergetické bílkovinné diety (VLCD - very low calorie diets), které mají denní energetický příjem 1,5-3,5 MJ, jsou určeny k léčbě těžkých forem obezity zejména tam, kde je potřeba rychlého poklesu tělesné hmotnosti (např. před operacemi kardiovaskulárními a ortopedickými). Tato dieta zajišťuje při minimálním energetickém příjmu dostatek bílkovin, vitamínů, minerálů a stopových prvků. Přesně je definován obsah sacharidů a minimální obsah tuků, který je reprezentován především nenasycenými mastnými kyselinami. Je nutné zajistit dostatečný přísun tekutin (alespoň 2 litry denně). Tyto diety se nedoporučují jedincům s nadváhou I. stupně (BMI 25-30 kg/m ), pacientům s poruchou jídelního chování, pacientům se závažnějším onemocněním srdce, cév, jater a ledvin. Jsou také nevhodné pro pacienty s vředovou chorobou a u pacientů, kteří v nedávné době prodělali cévní mozkovou příhodu. Jako jediný zdroj výživy nejsou vhodné u dětí, těhotných a kojících žen a ve stáří. Hladovky se u léčby obézních pacientů nedoporučují. Nežádoucími účinky jsou např. snížená glomerulární filtrace v ledvinách, snížená perfúze jater, pokles aktivní tělesné hmoty, svalové hypotrofie, poruchy funkce pohlavních žláz, anorexie, zvracení, deficit vápníku, železa, vitamínů aj. (Hainer aj., 1997). 1.1.8.2 Pohybová aktivita v léčbě obezity Nezbytnou součástí léčby obezity je i pohybová aktivita, která má významnou úlohu v prevenci a léčbě nadváhy a obezity především u dětí a mládeže. U starších osob a pacientů s těžkým stupněm obezity nebo se zdravotními komplikacemi jsou možnosti pohybové aktivity omezené (Hainer aj., 1997). Cílem cvičení je snížení tělesné hmotnosti, rozvoj obratnosti, hbitosti, zvýšení sebedůvěry a prevence vzniku komplikací obezity. Při cvičení -20 - je důležité zajistit tkáním dostatečnou nabídku kyslíku, aby mohl být tělesný tuk zužitkován jako energetický zdroj. Pokud dojde ke cvičení anaerobnímu, pacient využívá jako energetický zdroj glukózu a spalování tuků je omezeno na minimum (Hromádková aj., 2002). Pohybová aktivita přispívá k negativní energetické bilanci při redukčním režimu, zlepšuje poměr mezi tukem a aktivní tělesnou hmotou v organismu, snižuje množství viscerálního tuku, příznivě ovlivňuje krevní tlak, fyzickou zdatnost a pohybové dovednosti, zvyšuje psychickou pohodu a sebevědomí (Hainer aj., 1997). Velikost energetického výdeje závisí na druhu, době trvání a intenzitě pohybové aktivity. Obvykle 45 minut, 3-4x týdně na úrovni 50-70 % maximální aerobní kapacity. Při tréninkových programech dochází současně s úbytkem tukové hmoty k nárůstu hmoty svalové. Pohybová aktivita u obézních s sebou nese rizika poškození pohybového aparátu. Tato rizika lze snížit volbou vhodného typu pohybové aktivity a vyloučením vyšší intenzity zátěže (Hainer aj., 2004). 1.1.8.3 Behaviorální léčba obezity U obézních jedinců je často spouštěčem konzumace jídla chuť na určité potraviny, stresová situace či špatná nálada. Tyto podněty je nutné modifikovat tak, aby došlo ke změně jídelních zvyklostí. Technika sebepozorování napomáhá obéznímu jedinci uvědomovat si své jídelní chování. Denně si zaznamenává, co jedl, v jakém množství a jak rychle, kde a s kým jedl a jak se po jídle cítil. Pacientům se doporučuje jíst 3-5x denně, nevynechávat snídani, před polknutím řádně rozžvýkat sousta, servírovat stravu na menší talíře, soustředit se na jídlo a nedělat při něm jiné činnosti atd. Dále je důležité, aby se obézní pacienti naučili odmítnout pro ně nevhodnou stravu, naučili -21 - se způsobu, jak nakupovat, jak se stravovat v restauracích, jak si připravit jídlo doma. Důležitou roli při terapii obezity hraje také podpora okolí. Vhodné je, když partner přizpůsobí svůj jídelníček a je ochoten se podílet na rekreační pohybové aktivitě (Hainer aj., 1997). V České republice byla roku 1991 založena společnost STOB (STop OBezitě), která sdružuje lékaře, psychology a další odborníky, s cílem pomáhat obézním v boji s nadbytečnými kilogramy. Aktivity společnosti jsou založeny na metodě kognitivně behaviorální psychoterapie. Společnost STOB organizuje pro obézní kurzy snižování nadváhy, redukčně - kondiční pobytové kurzy, organizuje poradny. Kromě organizace těchto kurzů je dalším z cílů školení odborníků pro jejich vedení (Hainer aj., 2004). 1.1.8.4 Farmakoterapie obezity Léčba farmaky je indikována u pacientů s BMI > 30 kg/m nebo u pacientů s BMI > 25 kg/m v případě výskytu komplikací obezity jako je hypertenze, dyslipidémie a diabetes mellitus II. typu. Farmakoterapie se zahajuje až poté, co selhala dosavadní komplexní dietní, behaviorální a pohybová terapie nebo při snaze pomoci udržet docílený hmotnostní pokles. Sibutramin je preparát, který působí jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, čímž navozuje pocit sytosti. Při jeho podávání dochází ke snížení energetického výdeje. Snižuje hladinu cholesterolu, triglyceridů a zvyšuje HDL-cholesterol. Nežádoucími účinky jsou suchost v ústech, nespavost, zácpa, tachykardie aj. Orlistat jako inhibitor gastrointestinálních lipáz snižuje vstřebávání tuků ve střevě až o 30 %. Snižuje hladinu celkového i LDL-cholesterolu, triglyceridů a zvyšuje hladinu HDL-cholesterolu. Mezi nežádoucí účinky patří zažívací potíže. -22 - Elsinorské pilulky jako kombinace efedrinu a kofeinu mají centrální noradrenergní účinek a vedou ke snížení chuti k jídlu. Je zde riziko vzniku závislosti, proto se nedoporučuje léčba delší jak 3 měsíce. Nežádoucími účinky jsou nespavost, nervozita, sucho v ústech, tachykardie (Hainer aj. 1997; Kunešová, 2004). 1.1.8.5 Chirurgická léčba obezity Chirurgická léčba obezity je také označována jako bariatrická chirurgie. Je indikována u pacientů s těžkým stupněm obezity s BMI > 40 kg/m , v případě závažných zdravotních komplikací i u pacientů s BMI > 35 kg/m . V současnosti se upouští od veškerých operačních technik využívajících střevních bypassů vzhledem k řadě nežádoucích účinků. Obr. 2 Střevní bypass (Hainer aj., 2004) Gastrická bandáž se provádí zpravidla laparoskopickou metodou, jejímž principem je zaškrcení žaludku do tvaru přesýpacích hodin. Dle použitého typu bandáže lze rozlišit adjustabilní bandáž, která umožňuje regulovat zaškrcení vpooperačním období a neadjustabilní bandáž, která je fixní. Výsledkem je vytvoření vaku o velikosti 10-25 ml, v tomto vaku pak dochází k rozpětí stěn -23 - žaludku, na což reagují hypotalamická centra v mozku, která regulují příjem potravy a tlumí chuť k jídlu. Před provedením bandáže žaludku je nutné se přesvědčit o následné spolupráci pacienta při léčbě a musí být provedeno predoperační vyšetření (posouzení závažnosti a operačních rizik komplikací obezity, psychologické a laboratorní vyšetření). Bandáž žaludku nezbavuje pacienta zodpovědnosti v dodržování redukčního režimu. Obr. 3 Gastrická bandáž (Hainer aj., 2004) Nově zaváděnou metodou je gastrická stimulace, při níž se do žaludku zavede elektroda, která vydává elektrické impulsy. Mechanismus účinku však není jednoznačně znám (Hainer aj., 2004; Kunešová, 2004). 1.1.9 Prevence obezity Cílem primární prevence obezity je snížit počet nově vzniklých případů, sekundární prevence má redukovat počet již existujících případů a terciární prevence má stabilizovat počet neschopností a invalidních důchodů nastávajících v důsledku obezity. Všeobecná prevence se zaměřuje na celou veřejnost včetně specifických skupin, jako jsou děti, těhotné ženy a starší osoby. Tyto programy by měly -24 - zahrnovat individuální výchovu ke správnému stravování a pohybovým aktivitám. Selektivní prevence vybírá skupiny osob, které mají zvýšené nebo vysoké riziko vniku obezity. Jsou to jedinci s rizikovými faktory, jako jsou hyperlipidémie, hypertenze, vzestup hmotnosti v některých obdobích života v osobní anamnéze aj. Indikovaná prevence je zaměřená na jednotlivce, u nichž jsou již známky obezity přítomny (Hainer aj., 1997). -25 - 1.2 OSTEOARTHROSIS DEFORMANS 1.2.1 Definice osteoartrózy Osteoartróza (OA) je skupina kloubních onemocnění, u které dochází k narušení rovnováhy mezi procesy degradace a syntézy jednotlivých složek kloubní chrupavky a subchondrální kosti. Je považována za proces, který může vyústit v klinické projevy, jako jsou bolest a ztráta funkce kloubu. Obvykle se zásadní význam přičítá degeneraci, ale v poslední době se poukazuje na to, že na prvém místě může docházet k defektu regenerace. K reparativním azánětlivým procesům nedochází pouze v chrupavce a subchondrální kosti, ale také v měkkých tkáních (Trnavský, 2002). 1.2.2 Patologicko-anatomické změny chrupavky u osteoartrózy Kloubní chrupavka je tkáň, která obsahuje buňky - chondrocyty. Mezi těmito buňkami se nachází mezibuněčná hmota - matrix, která je složena ze 70 % vodou, dále kolagenními vlákny a proteoglykany. Proteoglykany obsahují chondroitinsulfát, keratansulfát a kyselinu hyaluronovou. Při osteoartróze kolagenní vlákna praskají, dochází k poklesu obsahu kyseliny hyaluronové, chrupavka začne nasávat vodu a postupně se objevují trhliny. Chondrocyty takto poškozené chrupavky produkují volné radikály, prostaglandiny a oxid dusnatý. Tyto látky dále přispívají k destrukci chrupavky a zodpovídají za zánět kloubu (Kačinetzová, 2003). V první fázi dochází ke změnám na chrupavce, která ztrácí svůj lesklý povrch a hladkost a tím se stává matnou a drsnou. Také je omezena vazebnost pro vodu, čímž se chrupavka stává méně pružnou a méně odolnou -26 - pro mechanickou zátěž. Dále se mění syntetická aktivita s tvorbou kolagenů typu I a III, které jsou pro funkci chrupavky méně vhodné než kolagen typu II. Další fází je nástup fibrilace chrupavky s následnou fragmentací a vznikem mikrofraktur subchondrální trabekulární kosti. V důsledku výskytu lokální ischémie a mikrofraktur se tvoří subchondrální cysty. Porušení kontinuity stěny cysty a subchondrální kosti se podílí na deformativních změnách kloubního povrchu. Vzniká skleróza v subchondrální oblasti, kde je v důsledku hojení mikrofraktur nově tvořena kostní tkáň. Osteofyty jsou produktem hypertrofované synoviální tkáně vmiste úponu pouzdra. Jsou ve svém středu tvořeny vláknitou kostní tkání, která je pokryta nezvápenatělou měkkou tkání, v níž dochází k enchondrální osifikaci. Růst osteofytu může pokrčovat, pokud není mechanicky omezován okolními tkáněmi. V kloubech většiny nemocných s osteoartrózou je přítomna chronická synovitida, přičemž role zánětu v kloubu zůstává stále kontroverzní. K iritační zánětlivé reakci může docházet drážděním synoviální membrány fragmenty chrupavky a dalšími štěpy, které vznikají jako produkty degradace chrupavky proteolytickými enzymy (Trnavský, 2002). 1.2.3 Klasifikace osteoartrózy Primární osteoartróza (s nejasnou etiologií) se dělí dle lokalizace na tyto základní formy: • OA kyčelního kloubu (koxartróza), • OA kolenního kloubu (gonartróza), • polyartróza drobných kloubů ruky, kořenového kloubu palce (rhizartróza), • postižení páteře (spondylartróza). Mimo tyto základní formy byla vyčleněna řada dalších klinických podskupin. -27 - Sekundární osteoartróza je rozdělena podle vyvolávajících příčin do čtyř základních podskupin: • OA vyvolaná metabolickými a endokrinními onemocněními (u ochronózy, chondrokalcinózy, akromegalie a dalších), • OA nasedající na anatomické změny kloubu (u Perthesovy choroby, kongenitálních subluxací kyčlí, nestejné délky končetin apod.), • OA následkem traumatu (např. po nitrokloubních frakturách), • OA jako druhotný výsledek zánětu kloubu (např. u revmatoidní artritídy) (Trnavský, 2002). 1.2.4. Příznaky a klinické projevy osteoartrózy Pro diagnostiku OA je základem charakter subjektivních kloubních obtíží, klinický a rentgenologický nález. 1.2.4.1 Subjektivní kloubní příznaky • Bolest - tzv. startovací, která nastupuje po uvedení kloubu do pohybu po určité době klidu - po únavě kloubu, která ustupuje po odlehčení kloubu - mechanická po akutním zatížení kloubu - klidová i noční v případě druhotné zánětlivé reakce Možných příčin vzniku bolesti u OA je celá řada. Chrupavka není inervována, proto bolestivé impulsy vznikají v dalších tkáních kloubu. Osteofyty, destrukce a instabilita v kloubu vedou k abnormálnímu tlaku nainervované tkáně a tím způsobují bolestivost. Dalším faktorem pro vznik bolesti je synovitida. Bolestivé jsou i iritované burzy a tenosynoviální -28 - membrány. Svalovou bolest pak způsobují spazmy příslušných svalových skupin. • Kloubní ztuhlost - může působit potíže s nastartováním pohybu kloubu, který byl po určitou dobu v klidu. Ztuhlost bývá výrazná po ránu a na rozdíl od revmatoidní artritídy trvá pouze několik minut (méně než půl hodiny). • Omezení rozsahu pohybu v kloubu - pohyb je pravděpodobně omezován remodelací kloubních plošek spolu s osteofyty. Pohyb je doprovázen bolestí, která je intenzivnější v krajních polohách. • Pocit nejistoty a instability - v důsledku oslabení ovládajících svalových skupin může docházet k náhlému „podklesávání" kloubu (Trnavský - Kolařík, 1997; Trnavský, 2002). 1.2.4.2 Objektivní klinické vyšetření • Při pohybu kloubu jsou v celém rozsahu přítomny hrubé drásoty slyšitelné na dálku, které lze také palpovat. • Palpačně je přítomné zhrubnutí kloubu, nejčastěji kolenních, nebo drobných kloubů rukou. Je dobře odlišitelné od měkkého synoviálního zduření. • Rozsah pohybu v kloubu bývá omezen. • Narušení chrupavky a kostí může vést ke vzniku deformit a chybnému postavení kloubu. • Nestabilita kloubu. • Někdy jsou přítomny známky synovitidy, jako oteplení kloubu, palpační citlivost, přítomnost výpotku v kloubní dutině. • V okolí postiženého kloubu dochází k svalové atrofii (Trnavský - Kolařík, 1997; Trnavský, 2002). -29 - 1.2.5 Zobrazovací techniky u osteoartrózy • Rentgenologické vyšetření Typicky se objevuje zúžení kloubní štěrbiny, tvorba osteofytů, kolemkloubní skleróza a cystické projasnění v kostní tkáni. Při postižení kolenního kloubu je to navíc změna osy v kloubu (valgozita nebo varozita). V oblasti kyčelního kloubu dochází k posunu hlavice kraniálně, mediálně nebo axiálně. Konečnými změnami jsou deformity kloubní kontury s možností vzniku osteonekrózy. Prostý rtg snímek však nemusí poskytovat přesnou výpověď o stavu chrupavky. Artroskopie ukazují, že i kloubní štěrbina bez známek zúžení může obsahovat artroticky změněnou chrupavku. Pro posouzení stadia pokročilosti OA podle rtg snímku se používají kritéria dle Kellgrena a Lawrence: 0 - normální kloub, 1 - neurčité zúžení kloubní štěrbiny, II - jednoznačné osteofyty a neurčité zúžení kloubní štěrbiny, III - mírný stupeň mnohočetně osteofytózy, jednoznačné zúžení kloubní štěrbiny, skleróza, neurčitá deformace kostních kontur, IV - masivní osteofyty, jednoznačné zúžení kloubní štěrbiny, těžká skleróza, jasná deformace kloubních struktur (viz. Příloha III) (Trnavský, 2002). • Další zobrazovací techniky Artrografie může posloužit k diagnostice lézí menisku, poškození kloubního pouzdra a osteochondrálních defektů. Ultrazvukem je možné detekovat kloubní výpotek, posoudit tloušťku kloubního pouzdra a změny v měkkých částech. Další možností diagnostiky osteoartrózy je využití počítačové tomografie a nukleární magnetické rezonance (Trnavský, 2002). -30- 1.2.6 Rizikové faktory pro vznik osteoartrózy • Věk a pohlaví - do 50. roku věku je výskyt OA vyšší u mužů. Po 50. roce naopak převažuje nález OA u žen vlivem postmenopauzálního deficitu estrogenu. Epidemiologické studie prokázaly, že hormonální terapie estrogeny je spojena s nižším výskytem OA kolenních a kyčelních kloubů. • Genetická predispozice - je přítomna asi u 50 % všech postižených polyartrózou kloubů ruky. Pozornost je věnována především mladším jedincům s OA, která má familiární charakter a u níž bylo změněno genetické kódování chrupavkového kolagenu. • Osteoporóza a osteoartróza - studie ukazují menší výskyt OA u jedinců s osteoporózou a naopak u jedinců s OA je kostní hustota větší. U kyčelního kloubu bylo prokázáno, že při artróze se zmenšuje riziko zlomeniny krčku stehenní kosti. • Nutriční faktory - uvažuje se o příznivém účinku antioxidantů, především vitamínu C a E. Studie prokazují až trojnásobné zvýšení rizika progrese OA kolenních kloubů při nedostatku vitamínu C. Vitamín E pak příznivě ovlivňuje některé klinické projevy OA. • Poškození kloubu - u jedinců s dřívějším úrazem kloubu se riziko vzniku OA zvyšuje 5 až 6-ti násobně. Mění se mechanika zatěžování kloubu a vytváří se slabé místo v pohybovém systému člověka. Poškození zkřížených vazů a narušení menisků výrazně přispívá k OA kolenních kloubů. • Opakované zatěžování kloubu - u některých profesí dochází ke vzniku OA v důsledku dlouhodobého a opakovaného zatěžování kloubů. OA je častým -31 - důsledkem sportovních aktivit u špičkových sportovců. Opakované zatěžování kloubů je spojeno s možnými mikrotraumaty váhonosných kloubů. • Nadváha - přispívá k rozvoji OA mechanickým zátěžovým působením. Při nadváze roste riziko postižení především u kolenních kloubů. Vztah nadváhy a OA je výraznější u žen než u mužů. • Kongenitální a vývojové vady kyčelního kloubu - na rozvoji koxartrózy v dospělosti se podílí kongenitální subluxace, Perthesova choroba a epifyzeolýza spojená s posunem hlavice stehenní kosti. • Svalová slabost - význam hraje oslabení čtyřhlavého stehenního svalu u OA kolenních kloubů. Za normálních podmínek vyvinuté svalstvo stabilizuje kloub, vyrovnává mechanickou zátěž a tím brání rozvoji osteoartrotických změn. • Poruchy inervace kloubu - poškození kloubu nefyziologickým pohybem brání ochranné svalové reflexy. Ty jsou založeny na reakci mechanoreceptorů uložených v kloubním pouzdru, ligamentech a tukových tělíscích. Mechanoreceptory signalizují do centrálního nervového systému změny, kdy hrozí překročení fyziologického rozsahu v kloubu. Poškození kloubu zabrání výstupu signálů z centra, které ovládají příslušné svalové skupiny pro daný kloub. Selhání tohoto systému vede k poškození kloubu v důsledku nepřítomnosti ochranných reflexů. U některých jedinců by mohly drobné inervační poruchy částečně vyřazovat tyto mechanismy a vést tak k rozvoji degenerativních změn kloubní chrupavky (Trnavský, 2002; Kačinetzová, 2003). -32- 1.2.7 Základní klinické typy osteoartrózy • Osteoartróza kyčelního kloubu (koxartróza) - projevuje se bolestí při pohybu, později i v klidu. Vyzařuje do oblasti hýždí, třísla, přední strany stehna, může být přenesena až do kolenního kloubu. Častejšou startovací bolesti se současnou ztuhlostí v kloubu. Klasické dělení dle Bombelliho z roku 1983 uvažuje o čtyřech typech koxartrózy: 1. typ superolaterální - je charakterizován poškozením chrupavky, zúžením kloubní štěrbiny a subchondrálními změnami horní přední části hlavice kosti stehenní a horní okrajové části acetabula, 2. typ koncentrický - je charakterizován rovnoměrnou redukcí kloubní štěrbiny i chrupavky po celém povrchu acetabula i hlavice kosti stehenní, 3. typ mediální - horní kloubní prostor není poškozen, drobné osteofyty se vytvářejí cirkulárně na hlavici stehenní kosti, 4. typ inferomediální - ke změnám dochází v dolní mediální části kloubu. Dělení dle Salomona a spol. vychází ze dvou základních typů: 1. hypertrofického - nachází se zde výrazná osteofytóza a subchondrální skleróza, 2. atrofického - kde tato kostně-chrupavčitá reaktivita přítomna není. Při klinickém vyšetření zjišťujeme omezení pohybu v kloubu do vnitřní rotace pod 15°. Navíc vázne i flexe a abdukce v kloubu. Pohyby jsou bolestivé zejména v extrémních polohách. Končetina se může i zkracovat v důsledku migrace hlavice stehenní kosti, následně nastupuje atrofie svalstva pánevního pletence, nemocný z tohoto důvodu začíná kulhat. Je přítomen pozitivní Trendelenburgův manévr, kdy při stoji na postižené končetině dojde k poklesu pánve na zdravé straně. -33 - OA kyčelního kloubu postihuje obě pohlaví bez výběru, častěji izolovaně bez postižení jiných kloubů. Průběh choroby je pozvolný, jen v malém procentu má rychle progredující charakter. Hlavní komplikací může být osteonekróza hlavice kosti stehenní, která vede k prudkému zhoršení obtíží. Také může dojít ke kolapsu kosti v oblasti acetabula a protruzi hlavice stehenní kosti do malé pánve (Trnavský, 2002; Kačinetzová, 2003) • Osteoartróza kolenního kloubu (gonartróza) - osteoartrotické změny mohou postihovat kteroukoli ze tří složek kolenního kloubu - mediální alaterální tibiofemorální kloub a kloub patellofemorální. Nejčastěji bývá postižen mediální tibiofemorální kloub, který je nejméně kryt meniskem. K nadměrnému zatížení části chrupavky kolenního kloubu může vést poškození ligament, odstranění menisku a chybné postavení kloubu. Při klinickém vyšetření se zjišťuje různý rozsah kloubního kostěného zhrubnutí, někdy je přítomna zmnožená synoviální tekutina a prosáknutí kloubního pouzdra. Může být omezena flexe a při pohybu je možné palpovat či slyšet hrubé drásoty. Při postižení mediálního kompartmentu je přítomno varózní postavení, při postižení laterálního kompartmentu naopak valgózní postavení v kloubu. Postižení patellofemorálního kloubu se projevuje palpační citlivostí, bolestivým posunem patelly po stehenní kosti až s postupnou fixací patelly. V pokročilém stádiu se kloub stává nestabilním. Je možné rozlišit dvě klinické formy OA. Běžnější forma postihuje především ženy středního a vyššího věku. Méně častá forma pak postihuje mladé jedince často po úrazech a menisektomiích. Postup OA kolenního kloubu je pozvolný, průběh je charakterizován obdobími zhoršení bolestí a funkčního omezení, které může trvat až týdny (Trnavský, 2002). -34- • Osteoartróza ručních kloubů a zápěstí - nejčastěji jsou postiženy distální interfalangeální (DIP) klouby, méně často pak proximální interfalangeální (PIP) klouby a kořenový kloub palce. Klinicky se onemocnění projevuje tuhým kostěným zhrubnutím na DIP kloubech jako Heberdenovy uzly, na PIP kloubech jako Bouchardovy uzly (viz. Příloha IV). Klouby procházejí obdobím akutních exacerbací, lehkého zduření a zčervenání. Bývá omezen pohyb do flexe, kloub může být v konečných stádiích instabilní. OA kořenového kloubu palce se projevuje bolestí, která se může šířit do celého zápěstí. Postupně dochází k addukční deformitě. Nemocní nejsou schopni pevného úchopu mezi palcem a ukazovákem, mají problémy s udržením předmětů, otevírání lahví apod. (Trnavský - Kolařík, 1997; Trnavský, 2002). • Osteoartróza páteře (spondylartróza) - degenerativní změny mohou postihovat intervertebrální klouby a meziobratlové ploténky. Tvorba osteofytů je lokalizována do oblasti meziobratlových prostorů. Nejčastěji bývají postiženy úseky krční a bederní páteře. Bolesti jsou spíše mechanického charakteru, zhoršují se po delším stání či sezení a mohou být akcentovány pohybem. Bolest může vyzařovat z bederní páteře do oblasti hýždí a dolních končetin, z krční páteře do ramen a horních končetin. Pohyblivost páteře je často omezena, někdy jsou přítomny spazmy paravertebrálních svalů (Trnavský - Kolařík, 1997; Trnavský, 2002). 1.2.8 Některé další typy osteoartrózy • Předčasná sekundární OA v jednom kloubu - vzniká v důsledku úrazu a to i v kloubech méně často postihovaných (kloub ramenní, hlezenní) nebo u kolenního kloubu jako následek menisektomie. -35 - • Předčasná OA kyčelního kloubu u mladých jedinců - častěji postihuje muže než ženy, může zasáhnout jeden nebo i oba kyčelní klouby. Vzniká mezi 30. až 40. rokem, její vývoj je pozvolný, bez většího funkčního omezení. • Erozivní osteoartróza - je zvláštní forma OA v oblasti rukou. Probíhá pod obrazem bolestivých zduření drobných ručních kloubů, na které nasedá zánětlivý proces. Na rtg snímku je přítomno zúžení kloubních štěrbin a subchondrální skleróza. Na okrajích kloubů se tvoří osteofyty a vznikají erozivní změny. Nástup potíží bývá prudký, klouby mohou být navíc teplé a zarudlé. • Destruktivní OA u starších jedinců - vyskytuje se u jedinců starších 75 let, dochází k destrukci subchondrální kosti, ke ztrátě chrupavky a zmnožení kloubní tekutiny. Výpotek může být krvavě zbarven a obsahovat kostní fragmenty a krystaly vápníku. Tato forma postihuje nejčastěji ramenní kloub, ale může být lokalizována i v kyčelním či kolenním kloubu. • Difúzni idiopatická skeletální hyperostóza (DISH) - jde o tvorbu velkých, vertikálně probíhajících hyperostóz na anterolaterálním okraji obratlových těl, obvykle v oblasti hrudní páteře. Podstatou je novotvorba kosti v měkkých tkáních v okolí páteře. Především je postižen přední dlouhý vaz páteřní a okrajové části meziobratlových plotének. Dochází k omezení hybnosti, ale bolestivost nemusí být výrazná. Diagnostická kritéria zahrnují přítomnost osifikací alespoň na čtyřech sousedních obratlích, zachované meziobratlové prostory, nepřítomnost sklerózy obratlových těl a erozivních změn v sakroiliakálních kloubech (Trnavský - Kolařík, 1997; Trnavský, 2002). -36- 1.2.9 Průběh a prognóza onemocnění Osteoartróza se nejčastěji rozvíjí pozvolna a intenzita potíží je kolísavá. Jen u malého procenta postižených progredují destruktivní změny během několika měsíců. Období dekompenzace charakteristické omezením hybnosti kloubu se střídají s obdobím relativního klidu. U některých nemocných trvá bezpříznakové období i několik let. Nejčastěji je vývoj osteoartrotických změn lokalizován do oblasti prstů, kyčelních a kolenních kloubů. Prognózu zhoršuje nadváha, nadměrné a soustavné zatěžování kloubů, druhotná synovitida, působení psychologických faktorů a někdy také farmaka (Trnavský - Kolařík, 1997). 1.2.10 Terapie osteoartrózy Za základ léčby se považuje důsledná a ukázněná spolupráce pacienta s lékařem. Pacient by měl dbát pokynů, které jsou výsledkem lékařova zvážení všech vědeckých informací, ale také i pacientovy životní situace a jeho dosavadního způsobu života. Léčebný plán by měl začít odstraněním škodlivých působků jako je např. nadváha nebo nadměrná zátěž, pak přicházejí na řadu režimová opatření a fyzikální terapie, případně medikamenty. Teprve až trvalá neúčinnost konzervativních léčebných postupů vede k úvaze o využití léčby chirurgické (Hnízdil aj., 2007). 1.2.10.1 Nefarmakologická konzervativní léčba • Poučení nemocného - každý pacient by měl být poučen o zásadách šetření kloubů. Lidé s osteoartrózou kolenních a kyčelních kloubů by se měli vyvarovat dlouhodobého stání, klečení a polohy v podřepu. Prospěšné je nošení kvalitní -37- sportovní obuvi jako každodenního obutí a využití ortotické podpory. Důležitý je krátký odpočinek několikrát v průběhu dne. Při jednostranné osteoartróze kolenního nebo kyčelního kloubu je vhodné využití vycházkové hole na kontralaterální straně pro snížení bolestivosti, oboustranné postižení si vyžaduje používání berlí nebo chodícího aparátu (Trnavský - Kolařík, 1997). • Dietní opatření - redukce hmotnosti význačně snižuje riziko vzniku osteoartrózy a u jedinců, kteří již kloubní potíže mají, může snížit intenzitu kloubní bolesti. Určitých pozitivních výsledků v léčbě OA bylo dosaženo podáváním vysokých dávek vitamínu E, který tlumí syntézu mediátorů zánětu ze skupiny leukotrienů a prostaglandinů (Trnavský - Kolařík, 1997; Trnavský, 2002). • Pohybová léčba - cílem pohybového programu by mělo být potlačení kloubní bolesti, zvýšení rozsahu pohybu v kloubu, zvětšení svalové síly, normalizace chůze a usnadnění denních činností. Omezením nadměrné zátěže s následným odlehčením pohybové dynamiky kloubu je možné zabránit dalšímu poškození. Vhodné je plavání a pohybová léčba v bazénu, která zatěžuje klouby méně než ostatní formy cvičení (Trnavský - Kolařík, 1997). • Fyzikální léčba - z fyzikálních procedur se osvědčuje léčba chladem a teplem. Působením chladu se účinně snižuje bolest, napětí přilehlých svalů a zmírňuje se otok. Může se aplikovat prostřednictvím obkladů, zábalů nebo speciálně vyrobených sáčků. Ochlazování kloubu je však vhodné jen v období akutního vzplanutí provázeného silnou bolestí, zarudnutím a otokem. Při přechodu potíží do chronicity nahrazujeme ochlazování naopak prohříváním kloubu pomocí teplých parafínových zábalů, termoforů, koupelemi v teplé vodě nebo aplikací bahna. Dochází k podpoře látkové výměny, zvyšuje se elasticita měkkých tkání a tím se zlepšuje rozsah pohybu v kloubu. V případě akutního -38 - vzplanutí u chronických obtíží je možné využít i Priessnitzuv obklad, kde první fáze je chladivá a ta postupně přechází až do fáze hřejivé. Ke zmírnění obtíží jsou dále používány i další fyzikální prostředky, například laser, ultrazvuk, magnetoterapie a diadynamické nebo interferenční proudy (Hnízdil aj., 2007). • Ortézy a jiné pomůcky - ortézy pomáhají stabilizovat především kolenní kloub a do určité míry zabraňují nekoordinovaným pohybům. Významnou úlohu při odlehčení kloubu hraje použití vycházkové hole nebo berlí. V léčbě OA mediálního kompartmentu kolenního kloubu se osvědčily asymetrické vložky do bot s úhlem 5-10° (Trnavský, 2002). • Lázeňská léčba - cílem je zlepšení funkce kloubu a oddálení invalidizace. Používají se termální koupele, které prohřívají a uvolňují bolestivé svaly. V případě vířivých koupelí a podvodní masáže se využívá také působení mechanické energie. Součástí léčebného programu je i fyzikální terapie, dietoterapie a klimatoterapie. K lázním, kde léčí pohybový aparát, patří Františkovy Lázně, Mariánské Lázně, lázně Bohdaneč, Darkov a další (Kačinetzová, 2003). 1.2.10.2 Farmakologická konzervativní léčba Farmakoterapie OA je dvojího druhu: 1) léčba zaměřená na potlačení bolesti a zklidnění zánětu kloubních struktur (krátkodobě působící léky), 2) léčba působící na symptomy OA pozvolna (dlouhodobě působící léky). • Krátkodobě působící léky - do této skupiny řadíme analgetika, nesteroidní antirevmatika a kortikosteroidy. -39- Analgetika - na prvním místě je třeba uvést analgeticky působící paracetamol, který však nemá protizánětlivé vlastnosti, proto je nutné počítat s nižší účinností u bolestí vyvolaných zánětem. Jeho předností je nepřítomnost nežádoucích účinků na sliznici trávicího traktu. Mezi slabé opioidy patří tramadol a dihydrocodein. Tramadol je vítaným analgetikem u pacientů, kde j e riziko vzniku nežádoucích účinků nesteroidních antirevmatik v oblasti trávicího ústrojí. Analgetika sice tlumí bolest, ale přinášejí s sebou další komplikace, proto je jejich nadměrné užívání nežádoucí (Trnavský, 2002; Kačinetzová, 2003). Nesteroidní antirevmatika (NSA) - jsou u OA nejčastěji používaným léčivem k potlačení bolestí. NSA inhibují řadu procesů, které se účastní na rozvoji zánětlivé reakce. Ibuprofen je jedním z nejdéle používaných NSA, výskyt nežádoucích účinků v oblasti trávicího traktu je poměrně nízký. Dalšími účinnými látkami s krátkým eliminačním poločasem jsou diklofenak a tiaprofenová kyselina. Hlavním problémem celé skupiny NSA je jejich dráždivé působení na sliznici gastrointestinálního ústrojí s následným vznikem erozí až vředů a nepříznivý účinek na integritu chrupavky (Trnavský, 2002). Kortikosteroidy - využívá se jejich protizánětlivého účinku, měly by být aplikovány nitrokloubně tehdy, je-li u OA přítomna druhotná synovitida. Nedoporučuje se podávat více než 5-6 dávek ročně, mezi aplikacemi by tedy měly být v průměru dvouměsíční rozestupy (Trnavský, 2002). • Dlouhodobě působící léky - účinek nastupuje pomalu, ale efekt přetrvává i několik měsíců po vysazení farmaka. Léky z této skupiny mají zanedbatelné nežádoucí účinky. -40 - Symptomaticky pomalu působící léky u osteoartrózy (Symptomatic slow acting drugs of osteoarthrosis - SYSADOA) - patří sem glukosaminsulfát (Proenzi M S M , GS Condro 400), chondroitinsulfát (Condrosulf) a kyselina hyaluronová (Hyalgan), diacerein (Art 50) a další potravinové doplňky na bázi kolagenních peptidů a aminokyselin (Geladrink) (Kačinetzová, 2003). 1.2.10.3 Chirurgická léčba • Artroskopické zákroky - shaving umožňuje ošetření defektů chrupavky, debridement spočívá v odstranění volných fragmentů chrupavky, abraze odstraňuje povrchní vrstvy sklerotické subchondrální kosti. Také je možné vyplnit ohraničené defekty kloubní plochy autoštěpy z mechanicky méně namáhané oblasti kloubu a provést artroskopickou laváž (Trnavský, 2002). • Osteotomie - osteoartróza kolenního kloubu často vede ke vzniku osových deformit, které způsobují nerovnoměrné zatížení kloubních kompartmentů. V takto zatížené části dochází k rychlejšímu rozvoji degenerativních změn. Ke korekci těchto změn se využívá osteotomie, která vyrovnává osu končetiny a tím dosahuje rovnoměrného zatížení (Trnavský, 2002). • Aloplastiky kloubů - nejčastěji jsou implantovány totální endoprotézy (TEP). Indikací k operaci jsou dlouhodobé potíže nemocného zhoršující kvalitu jeho života po vyčerpání všech možností konzervativní terapie. Všeobecně lze endoprotézy rozdělit na cementované (fixace cementem), necementované (uchycení na principu zaklínění nebo vrůstání kosti) a hybridní (jedna komponenta je cementovaná a druhá necementovaná). U kyčelního kloubu je do dřeňového kanálu stehenní kosti zaváděn kovový dřík s hlavičkou, další komponentou je acetabulární jamka, do které hlavička zapadá. Kondylární -41 - náhrady využíváme u kolenního kloubu, mezi femorální a tibiální část se navíc vkládá destička z polyetylénu (Trnavský, 2002). -42 - 1.3 SPECIÁLNÍ ČÁST 1.3.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Před zahájením léčebné rehabilitace je vždy nej důležitější prvotní komplexní vyšetření celého pohybového aparátu. Teprve poté je možné indikovat léčbu, která by měla být přísně individuální (Hromádková aj., 2002). Intenzita léčebného programu závisí na tom, v jaké fázi onemocnění se pacient nachází, zdaje ve fázi klidové, kompenzované, nebo ve fázi bolestivé dekompenzace (Trnavský, 2002). Důležitým prvkem, který by měl předcházet terapii, je poučení nemocného ajeho spolupráce s odborníky (Hnízdil aj., 2007). Nezastupitelnou roli v terapii artrózy a obezity hraje pohybová léčba. Speciální pohybový program bývá vytvářen fyzioterapeutem na základě důkladného vyšetření. Pohybová aktivita by měla být pravidelná, přiměřená, pestrá a vhodná, která pomůže udržovat optimální tělesnou hmotnost a artrotický kloub v co nejlepším možném funkčním stavu. Díky vhodnému pohybu si člověk udržuje dostatečné napětí, sílu svalů a elasticitu vaziva, které zaručují přiměřenou pohyblivost a zároveň stabilitu kloubů. Významný je také vliv na prokrvení tkání (Hnízdil aj., 2007). Pomocí technik měkkých tkání je možné ovlivnit kůži, podkoží, fascie a svaly, které mají vztah k funkci postiženého kloubu. Techniky kloubní mobilizace umožňují uvolnit kloubní blokádu a ovlivnit tak okolní tkáně. Úlevné bývají trakce (Kačinetzová, 2003a; Hnízdil aj., 2007). Postizometrická relaxace (PIR) je metoda, u které po lehké izometrické kontrakci svalu následuje relaxace. Terapeut klade minimální odpor po dobu 10 sekund, poté vyzve pacienta k uvolnění a testuje relaxaci svalu. Doba relaxace je dána pozorováním terapeutem, který vnímá, zda se relaxace ještě -43 - prohlubuje. Tato technika se kombinuje s pohledem očí a dýcháním. Také je možné využít metodu antigravitační relaxace (AGR), která se s úspěchem využívá při autoterapii. Úpravou polohy segmentu využíváme gravitace jak ve fázi izometrické (prodloužena na 20 sekund), tak i ve fázi relaxační (Dobeš Michková, 1997). Artrotický kloub je možné ovlivnit metodami fyzikální terapie. Využívá se působení chladu a tepla, vodoléčebných procedur, fototerapie, elektroterapie, magnetoterapie, ultrazvuku a laseru. Z mechanoterapie je také vhodné využití masáží (Hnízdil aj., 2007). Použitím rehabilitačních pomůcek se zmenšuje zatížení kloubů. Využívá se rozmanitých druhů bandáží a ortéz, vhodné jsou berle nebo vycházková hůl. K dispozici jsou také různé druhy chodítek a tříkolek pro těžce postižené pacienty. Dalšími pomocníky mohou být sedáky do vany, madla a nástavce na toaletu (Kačinetzová, 2003a). Mnoha pacienty je také vyhledávána lázeňská léčba. Používají se termální a vířivé koupele, podvodní masáž, součástí programu je také fyzikální terapie, dietoterapie a klimatoterapie. Celkové naladění organismu má význam pro lepší snášení bolesti a tím se také zlepšuje kvalita života nemocných (Kačinetzová, 2003). 1.3.2 Léčebná tělesná výchova • LTV u obézních Pravidelná pohybová aktivita je jednou z klíčových složek léčby obezity, omezuje vytváření tukové tkáně, přispívá k redukci jejího již vytvořeného množství. Příznivě ovlivňuje i řadu komplikací, které jsou s obezitou spojené. Zvýšením množství pohybové aktivity se také zvyšuje celkový energetický výdej. Velikost energetického výdeje závisí na době trvání, intenzitě a druhu pohybové aktivity. -44 - Optimální tréninková intenzita je na úrovni 60-75 % V02 max v závislosti na počáteční tělesné zdatnosti, stupni obezity, věku a dalších faktorech. Intenzita pohybové aktivity je pacientem sledována pomocí tepové frekvence, výhodné je použití tzv. sporttesterů. Na rozdíl od dietního režimu, kde dochází k úbytku tukové hmoty, má pohybová aktivita diferencovaný účinek. Při tréninkových programech dochází se současným úbytkem tukové tkáně také k nárůstu hmoty svalové. Proto je vhodná kombinace dietního režimu s pohybovou aktivitou. „Současné údaje svědčí o tom, že minimální objem pohybové aktivity nutný pro udržení váhy je zhruba odpovídající 1200-1500 kcal, resp. 5000-6300 kJ/týden" (Hainer aj., 2004). Tyto hodnoty odpovídají současným doporučením každodenní pohybové aktivity střední intenzity po dobu alespoň 30 minut. U obézních pacientů se dává přednost cvičení s nižšími intenzitami, které s sebou nesou menší riziko poškození pohybového aparátu. Při léčbě obezity je doporučována aktivita aerobního typu. Vhodné jsou aktivity, při nichž je sníženo zatížení nosných kloubů. U obézních jedinců po redukci váhy při dietním režimu hraje pohybová aktivita stěžejní roli pro udržení dosaženého hmotnostního úbytku. Rada studií prokazuje, že udržení váhy po absolvování dietního režimu je úspěšnější u těch osob, které pokračují v pravidelném cvičení (Hainer aj., 2004). Využíváme kondičního cvičení, cvičení s náčiním a nářadím, do cvičební jednotky zařazujeme strečink, cvičení při hudbě a podobně. Vhodné je skupinové cvičení dle stupně obezity. Každá cvičební jednotka se skládá z úvodu, kde dochází k zahřátí organismu, hlavní části, ve které se zaměřujeme na danou problematiku a ze závěru, který je charakteristický celkovým zklidněním a relaxací. Doplňkově jsou vhodné plavání, cvičení ve vodě, jízda na kole eventuálně rotopedu a další. Aerobik svou náročností často přechází do anaerobního cvičení, které není žádoucí a nevhodné je také zatížení dolních končetin. Cvičení nesmí na pacienta působit stresově, došlo by k vyplavování -45 - hormonů kůry nadledvin a negativnímu ovlivnění metabolismu a následně ke ztrátě aktivní tělesné hmoty. Přestože je vhodné cvičení ve skupině, je zapotřebí přistupovat k jedinci zcela individuálně a podle věku a zdravotního stavu zvolit vhodnou pohybovou aktivitu (Hromádková aj., 2002). Příklad skupinové cvičební jednotky pro I. a II. stupeň obezity Úvodní část: 1. klus střídaný s chůzí po tělocvičně, 2. chůze s pohyby horních končetin ze vzpažení do upažení a zpět, 3. cval stranou, 4. chůze vpřed vystřídána chůzí vzad. Hlavní část - bez pomůcek: 1. stoj rozkročný - paže podél těla, úklon vpravo, zpět do výchozí polohy, totéž vlevo, 2. stoj rozkročný - vzpažit, hluboký předklon s dotykem paží střídavě k pravé i levé špičce, 3. stoj rozkročný - upažit, úklony stranou, hřbety horních končetin k sobě a zpět, 4. sed - vzpažit, roznožit, hluboký předklon, zpět do výchozí polohy, 5. sed - vzpažit, roznožit, hluboký předklon šikmo stranou vždy k jedné špičce, 6. leh na zádech - upažit, dolní končetiny pokrčmo přetočit stranou vlevo, zpět do výchozí polohy a totéž vpravo. -46 - Hlavní část - s pomůckami (tyč nebo guma): 1. stoj spojný - tyč uchopená horními končetinami vpředu před tělem, zanožit levou DK, vzpažit s tyčí nad hlavou, 2. stoj rozkročný - vzpažit, úklon vlevo, zpět do vzpažení, totéž vpravo, 3. stoj spojný - tyč na ramena, předklon se vzpažením, zpět do výchozí polohy, 4. sed roznožný - tyč na lopatkách, otočit trup střídavě vlevo a vpravo. Na závěr je vhodná celková relaxace. Podstatou všech relaxačních technik je naučit klienty uvolňovat napětí. U obézních se jeví za vhodné využití Schultzova autogenního tréninku, který přispívá k dosažení celkové tělesné a duševní rovnováhy, k rychlému obnovení sil, odstranění napětí a neklidu (Hromádková a]., 2002). Krátký příklad cvičební jednotky pro III. a IV. stupeň obezity Cvičení by nemělo trvat déle než 30 minut, přestože je cvičení skupinové, je nutné přistupovat ke každému jedinci individuálně a kontrolovat, zda provádí cvičení správně. Cviky se opakují 5-8x. Cvičí se v sedu na židli, u obezity IV. stupně vždy v odlehčených polohách. Hlavní část: 1. sed - vzpažit se současným pokrčením pravé DK, vystřídat za levou DK, 2. sed - skrčit upažmo, prsty na ramena, otočit trup vpravo, totéž vlevo, 3. sed roznožný - vzpažit, hrudní předklon s volným dýcháním, 4. leh na zádech - předpažit a současně přednožit pravou DK, zpět a vystřídat končetiny, 5. leh na břiše - ruce pod čelem, úklony střídat vpravo a vlevo, 6. leh na břiše - HK podél těla, z upažení do vzpažení a zpět. -47 - I zde je vhodné využít hudebního doprovodu, toto cvičení doplňovat procházkami, plaváním a jízdou na kole. Pokud je výsledný efekt cvičebního programu pozitivní, je důležité dále udržovat tělesnou aktivitu nejlépe na rehabilitačních odděleních pod dohledem fyzioterapeuta (Hromádková aj., 2002). • LTV u pacientů s osteoartrózou Při cvičení je nutné vycházet z daného klinického a pohybového nálezu. Pohyblivost kloubů, která je omezena intraartikulárními změnami, se pasivně nerozcvičuje. Měli bychom se vyhýbat bolestivým násilným pohybům při jejich dotažení do krajního rozsahu (Hromádková aj., 2002). Léčebná tělesná výchova se zaměřuje především na zvětšení svalové síly, zlepšení nebo alespoň udržení rozsahu pohybu v kloubu, na nácvik sebeobsluhy a nových pohybových dovedností (např. chůze po schodech, s berlemi, s ortézou) a na zlepšení celkové kondice. Kromě práce se samotným kloubem a svaly v jeho okolí sledujeme při léčebném tělovýchovném procesu celý pohybový aparát. Spatné pohybové stereotypy mohou být příčinou nerovnoměrného zatížení určitých svalových skupin a to pak vede k opakování bolestivých stavů. Snahou je korekce vadného držení těla a špatných hybných stereotypů, edukace pacienta o správném sedu, zvedání a nošení břemen, které pohyby jsou pro něj vhodné a které jsou naopak při určitém postižení nevhodné (Kačinetzová, 2003a). Důležitý je výběr vhodné pohybové aktivity, její dávkování a způsob provádění. Pacientům s osteoartrózou nejsou závodní a výkonnostní formy pohybu doporučovány. Nevhodnejšou veškeré aktivity spojené s nárazy, otřesy, doskoky a prudkými změnami poloh, mezi které patří např. basketbal, kopaná, squash a tenis. Pohybová aktivita by neměla vést až k únavě, která vyvolává pocity bolesti. Mezi jednotlivými výkony by měl být dostatečný čas pro odpočinek. -48 - Nejpřirozenějším pohybem pro člověka je chůze. Při jejím vyřazení z běžného života se přestávají zapojovat nepoužívané svalové skupiny do funkce a jiné jsou trvale přetěžovány. Velmi důležité je zvolit vhodnou obuv, která noze umožní zapojit se do její přirozené funkce (Hnízdil aj., 2007). Pacienti s osteoartrózou kolenních nebo kyčelních kloubů se mohou bez problémů účastnit kondičních cvičení s cílem zlepšit svou zdatnost. Vzhledem k tomu, že svaly v okolí kloubu mají základní úlohu při ochraně chrupavky, je nutné udržovat jejich sílu. Omezená hybnost osteoartrotického kloubu a reflexní útlum svalových kontrakcí vyvolaný bolestí vede rychle ke svalové hypotrofii (Hainer aj., 1997). Pro cvičení platí několik základních pravidel. Vždy by měly být vytvořeny podmínky klidu a pohody k uvolnění napětí pohybového systému a celkové relaxaci. Je nutné zvolit vhodný oděv, který zabrání prochladnutí, ale umožní volnost pohybu. Nikdy by cvičení nemělo probíhat v chladné místnosti. Je nutné cvičit pravidelně a postupně zvyšovat intenzitu a dobu trvání. Jednotlivé cviky by měly být prováděny pomalu a bez švihu a měly by vycházet z pohodlné výchozí polohy (Hnízdil aj., 2007). U osteoartrózy kyčelního kloubu se cvičením a polohováním zaměřujeme hlavně na extenzi, abdukci a vnitřní rotaci, abychom zabránili svalovým kontrakturám a fixaci kloubů ve flexi, addukci a zevní rotaci. Při velmi bolestivých stavech je možné využít cvičení v závěsu. Je nutné věnovat pozornost oběma kyčelním kloubům a zaměřit se také na svalstvo stehenní, lýtkové, břišní a zádové. Vhodnou kombinací je cvičení izometrické s izotonickým. Ve stadiu dekompenzace gonartrózy je na prvním místě posílení čtyřhlavého stehenního svalu. Izometrické posilování provádíme vleže, pacient musí být naveden k izolovanému zapojování jednotlivých funkčních svalových skupin. Maximální pozornost věnujeme plné aktivitě posledních 15° extenze, kterou provádějí mm. vasti. Snahou je udržení rovnováhy mezi extenzory a flexory -49 - kolenních kloubů. Zásadně se vyhýbáme dřepům a cvičení vkleče, statickému i dynamickému přetěžování kloubů. Ve většině publikací je uváděn výběr doporučených cvičebních jednotek pro jednotlivé diagnózy, je však nutné ke každému pacientovi přistupovat individuálně a sestavit mu vlastní pohybový plán. U každého pacienta by měl být stanoven konečný cíl, kterého chceme dosáhnout (Hromádková aj., 2002). Ukázka některých cviků pro posílení a relaxaci svalstva dolních končetin 1. Posilování čtyřhlavého stehenního svalu vsedě - střídavě propínat pravou a levou DK, špičku přitahovat k tělu, v propnutí vydržet 6-10 sekund. Obr. 4 Posilování čtyřhlavého stehenního svalu (Kačinetzová, 2003a) - 50 - 2. Posilování čtyřhlavého stehenního svalu vleže - leh na zádech, střídavě zvedat nataženou levou a pravou DK, špičku přitahovat k obličeji. Obr. 5 Posilování čtyřhlavého stehenního svalu (Kačinetzová, 2003a) 3. Izometrické posilování hýžďových svalů a čtyřhlavého stehenního svalu vleže - leh na zádech, s výdechem stáhnout svěrače, hýždě a kolena tlačit do podložky. Obr. 6 Izometrické posilování hýžďových svalů a čtyřhlavého stehenního svalu (Kačinetzová, 2003a) 4. Posilování čtyřhlavého stehenního svalu - pod kolena složit ručník, střídavě tlačit kolena do ručníku. 1 Obr. 7 Posilování čtyřhlavého stehenního svalu (Kačinetzová, 2003a) - 51 - 5. Procvičování flexe - s výdechem přitahovat střídavě koleno k hrudníku, koleno natažené DK tlačit do podložky a patu vytahovat do dálky. Obr. 8 Procvičování flexe, úchop kolene shora (Kačinetzová, 2003a) Obr. 9 Procvičování flexe, úchop pod kolenem (Kačinetzová, 2003a) 6. Posilování abduktorů kyčelního kloubu - leh na boku, spodní horní končetina složena pod hlavou, zvedat nataženou DK ke stropu, pohyb vede pata. Obr. 10 Posilování abduktorů kyčelního kloubu (Kačinetzová, 2003a) - 52 - 7. Relaxace čtyřhlavého stehenního svalu - vleže na břiše, pokrčit DK v koleni, přitáhnout patu k hýždi (zdatnější pacienti si mohou pomoci rukou, která přitáhne patu k hýždi). Obr. 11 Relaxace čtyřhlavého stehenního svalu (Kačinetzová, 2003a) 8. Relaxace svalů zadní strany stehna - vleže na zádech, ručník umístit pod koleno a plynule přitahovat DK k hrudníku, špičku přitahovat Obr. 12 Relaxace svalů zadní strany stehna (Kačinetzová, 2003a) Hydrokinezioterapie je vhodná zejména pro osoby s nadváhou a osteoartrózou. Zatěžuje téměř všechny důležité svalové skupiny, navíc je zde nízké riziko zranění. Voda nadnáší, a proto je cvičení ve vodě šetrné ke kloubům (Roschinsky, 2006). k obličeji. - 53 - 1.3.3 Fyzikální léčba Fyzikální terapie využívá různých druhů energií k léčbě pohybového ústrojí. Není vhodná vždy a pro každého pacienta, nevhodně naordinované procedury mohou vést k vážným komplikacím. Vždy je nutné vyloučit kontraindikované stavy pro jednotlivou terapii. Zde máme možnost ovlivnit pouze příznaky osteoartrózy, pro obezitu neexistuje žádná kauzální fyzikální terapie (Kačinetzová, 2003a). 1.3.3.1 Termoterapie a hydroterapie Procedury využívající teplo či chlad můžeme aplikovat celkově ve formě koupelí a zábalů nebo lokálně na postiženou oblast. Změna teploty ovlivňuje prokrvení a napětí tkání, tím i jejich výživu. Jednoduchost některých procedur umožňuje jejich použití i v domácích podmínkách. Teplý zanícený kloub vždy chladíme, prohřívání používáme u stabilizovaných stavů. Někteří pacienti však tepelné i chladové procedury nesnášejí (Kačinetzová, 2003a). • Celkové koupele - při teplotách koupele 37-38 °C dochází k relaxaci svalstva, účinku se využívá u bolestivých svalových poruch, k přípravě na masáž nebo k manipulačním výkonům. Účinek koupele můžeme zvýšit přidáním bylin nebo jejich esencí. U bolestivých stavů se užívá směs kopřivy, přesličky a kostivalu. U artrotického postižení kloubů se používají i koupele s teplotou 38-40 °C. • Vířivá lázeň - teplota vody by se měla pohybovat v rozmezí 36-38 °C, při víření vody dochází k lepšímu prokrvování tkání a tím se zlepšuje i buněčný metabolismus. - 54 - • Peloidní léčba - peloidy jsou látky, které vznikají v přírodě z rostlin a hornin geologickými procesy, k léčení pohybového systému používáme rašelinu, slatinu, slatinnou zeminu a bahna. Peloidy můžeme aplikovat lokálně pomocí zábalů nebo ve formě celkových koupelí (teplota 45-46 °C). • Obklady - Priessnitzovy obklady vytvoříme přiložením vlhké studené látky a suchého obkladu, který by měl přesahovat předchozí vrstvu. Nejdříve dochází ke konstrikci kapilár a k hypotermii, která trvá 5-10 minut. Následuje fáze izotermická, která během jedné hodiny přechází do fáze hypertermie následkem vazodilatace kapilár. Obklady využíváme k zlepšení cirkulace, k rychlejšímu vstřebávání hematomů, k uvolnění kosterního svalstva nebo na klouby při déletrvajících obtížích. Poděbradský doporučuje u dekompenzovaných stavů osteoartrózy měnit obklad po 3 hodinách. Tripesovy obklady aplikujeme stejně jako Priessnitzovy obklady, ale místo do studené vody, namáčíme první vrstvu do bylinného nálevu (kostival lékařský, přeslička, kopřiva), tím zvýšíme jeho účinek. • Parafín - využíváme jej k prohřátí tkání, nanáší se tekutý na bolestivá místa a nechává se tuhnout. V průběhu jeho tuhnutí dochází k předávání tepla. Tekutý parafín má teplotu 55-60 °C, je nutné ho nanášet na suchou pokožku, aby nedošlo k opaření (pot vede teplo rychleji). Procedura trvá 15-20 minut. Parafín můžeme použít i ve směsi s peloidy, potom hovoříme o tzv. parafangu (Kačinetzová, 2003a). 1.3.3.2 Fototerapie Fototerapie je terapeutické využívání elektromagnetického záření v rozsahu od infračerveného až po ultrafialové záření přes oblast viditelného světla (Poděbradský - Vařeka, 1998). - 55 - • Biolampa - při její aplikaci dochází k podpoře hojení kůže a blízkých tkání, zpomaluje degenerativní procesy v buňkách a urychluje metabolismus bez hromadění odpadních látek. Bioptronové lampy se mohou použít k povrchovému působení při revmatismu a při bolestech drobných kloubů. • Solux - je zdrojem infračerveného záření, které má analgetický a spasmolytický účinek. Při ozáření dochází k otevření kapilár a prokrvení tkání. Krev s sebou nese do bolestivé tkáně kyslík a živiny a odplavuje všechen odpad. • Laser - má účinek biostimulační, analgetický (zlepšení metabolismu a mikrocirkulace tkáně) a protizánětlivý. Nesmí zasáhnout oční sítnici a musíme respektovat všechny kontraindikace léčby (Kačinetzová, 2003a). 1.3.3.3 Elektroterapie Elektroterapie je oblastí fyzikální terapie, která využívá aplikace elektrických proudů a/nebo impulzů na organizmus k jeho léčbě, případně diagnostice (Poděbradský - Vařeka, 1998). • Diadynamické proudy - tyto proudy mají účinek analgetický (proudy DF aLP) a hyperemizační. Můžeme jich využít u aktivní (kombinace DF a LP proudů) i chronické formy (LP proud). • Nízkofrekvenční proudy aplikované prostřednictvím středněfrekvenčních - analgetický účinek vykazuje izoplanární vektorové pole, kterého můžeme využít u aktivované formy osteoartrózy a u chronických obtíží pak aplikujeme dipólové vektorové pole s možností přesného zacílení (Poděbradský - Vařeka, 1998). - 56 - • TENS - jde o zvláštní formu nízkofrekvenční terapie, která se používá pro úporné intenzivní bolesti. Analgetický účinek vzniká elektrickým drážděním nervu, který bolestivou oblast zásobuje. U aktivní i chronické formy můžeme využít kontinuální nebo randomizovaný TENS a také TENS burst při intenzivních bolestech (Kačinetzová, 2003a). 1.3.3.4 Magnetoterapie Magnetická pole působí na organismus analgetický, zlepšují prokrvení, urychlují hojení a snižují otoky. V průběhu aplikace nebo krátce po ní může dojít k závratím a kolapsovým stavům nebo k bolestem hlavy. Zvýšením dráždivosti centrálního nervového systému může být pacient podrážděný nebo může trpět nespavostí (Kačinetzová, 2003a). 1.3.3.5 Ultrazvuk Ultrazvuk je mechanické vlnění, při jehož aplikaci se kmitání přenáší z ultrazvukové hlavice na tkáně a šíří se do hloubky. Postupně tak dochází k rozkmitání atomů, molekul i celých buněk, k mikromasáži a přeměně mechanické energie na teplo. Zlepšuje se lokální cirkulace, urychluje se vstřebávání tekutiny do kapilár, vstřebávání hematomů a otoků, dochází k svalové relaxaci a ústupu bolestí (Kačinetzová, 2003a). 1.3.4 Sportovní aktivity obézních s osteoartrózou Při volbě pohybové aktivity se nabízí řada možností v závislosti na osobních zájmech, preferencích a motivaci. Důležité je, že sport by měl přinášet - 57 - co nejvíce příjemných pocitů a co nejméně pocitů nepříjemných, protože jinak se zvyšuje pravděpodobnost ukončení pravidelného cvičení. Běh nelze doporučit osobám s nadváhou, protože může vést k přetěžování pohybového aparátu. Problém nastává především při dokroku, proto by měli lidé s nadváhou volit jiné aktivity, u nichž nedochází k takovým nárazům. Plavání je vhodné zejména pro osoby s nadváhou a osteoartrózou, je zde nízké riziko poranění a navíc je šetrné ke kloubům. Nejvhodnější technikou je kraul a znak. Při špatném provádění plaveckého stylu prsa je krční a bederní páteř nadměrně prohnuta (Roschinsky, 2006). Výhoda jízdy na kole spočívá v tom, že klouby nejsou, tak jako při chůzi, zatěžovány váhou těla. Je však nutné dbát na přiměřenost a rekreační pojetí cyklistiky. Pro starší osoby se zhoršenou stabilitou je vhodné využít rotoped (Hnízdil aj., 2007). Pro běh na lyžích je charakteristický klouzavý pohyb bez nárazů. Zatěžuje celý organismus, pracují při něm hlavní svalové skupiny na dolní i horní polovině těla. Kondiční chůze je při odpovídající intenzitě nejlepší aktivitou pro snižování hmotnosti. Je obzvláště vhodná pro osoby s kloubními problémy a nadváhou. Postoj by měl být vzpřímený a pohyby klidné a uvolněné. Rychlost kondiční chůze se pohybuje v rozmezí 5-9 km/h. Kromě tradičního způsobu chůze se používají i další alternativy, jako je např. nordic walking (chůze s holemi). Tento typ chůze je vhodný pro osoby s problémy kolen a páteře, protože až o 30 % snižuje zatížení pohybového aparátu. Aqua-jogging je jednoznačně nejvhodnější aktivitou pro osoby obézní, protože při něm není nutné nést vlastní hmotnost a nepřetěžuje tak lokomoční aparát. Navíc rozvíjí srdečně-cévní systém. Existují dva typy aqua-joggingu: běh, při němž se nohy dotýkají dna, tzv. běh v mělké vodě a běh ve vodě bez dotyku nohou se dnem, tzv. běh v hluboké vodě (Roschinsky, 2006). - 58 - 1.3.5 Psychosociální problematika onemocnění Obezita zhoršuje kvalitu života s ohledem na fyzické i mentální charakteristiky. Ovlivnění kvality života závisí na stupni nadváhy a také na věku a pohlaví. U žen je percepce obezity ovlivněna estetickými hledisky. Morbidní obezita však negativně ovlivňuje všechny ukazatele kvality života bez rozdílu pohlaví. Nadměrná tělesná hmotnost se na psychické úrovni projevuje negativním sebehodnocením a prožíváním. Obézní tak mají pocity méněcennosti, viny a studu, které mohou vést k sebetrestání, pasivitě, uzavírání se atd. Obezita ovlivňuje i mezilidské vztahy. Často má negativní vliv na intimní, osobní a pracovní vztahy. Existuje i diskriminace obézních ze strany společnosti. Psychologická diagnostika, poradenství a psychoterapie se v obezitologických centrech zaměřují na subjektivní potíže a psychické komplikace, které jsou spojeny s nadměrnou hmotností a její redukcí. Dále také na hledání možností, jak danou situaci nejlépe řešit (Hainer aj., 2004). Psychosomatické poruchy se týkají nejen různých vnitřních orgánů, ale i pohybového aparátu. Problémy v rodině, zaměstnání apod. jsou provázeny emočním vypětím a s ním také zvýšeným napětím svalů. Toto napětí je energeticky náročné, organizmus brzy vyčerpává a dostavuje se tak pocit celkové únavy. Chronický stres a přetěžování vyvolávají akutní bolest, neřešené potíže pak přecházejí do chronicity a jejich výsledkem je obraz degenerativních změn. Z těchto důvodů i stres hraje významnou roli při rozvoji artrózy (Hnízdil a]., 2007). - 59 - 2 KAZUISTIKA 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE Jméno pacienta: M . P. Pohlaví: žena. Věk: 73 let. Tělesná výška: 170 cm. Tělesná hmotnost: 105 kg. BMI: 36,3 kg/m2 (obezita II. stupně). -60- 2.2 POPIS VYŠETŘENÍ 2.2.1 Anamnéza • Osobní anamnéza - pacientka prodělala běžné dětské nemoci, jiné vážnější onemocnění a úrazy neguje. V 50 letech byla hospitalizována s parézou nervus facialis, léčba trvala asi půl roku, zcela došlo k úpravě, zde poprvé podstoupila léčebnou rehabilitaci. V roce 1987 byla provedena operace pupeční kýly, na jaře v roce 1992 hysterectomie s adnexectomií pro přítomnost karcinomu, po odstranění brala Proveru, ozařování nepodstoupila. Následně na podzim téhož roku byla provedena operace ileu. Léčí se s hypertenzí a diabetem mellitem II. typu, tyto potíže nastaly po operaci ileu v roce 1992. Ze začátku byl diabetes mellitus korigován pouze dietou, poslední tři roky užívá i perorální antidiabetika. Přítomna je artróza v kyčelních a kolenních kloubech. • Rodinná anamnéza - u otce byl ve stáří přítomen třes, zemřel v 69 letech na zápal plic. Matka byla chudokrevná, byl prokázán karcinom střeva, zemřela v 67 letech. Sestra měla delší dobu gynekologické potíže, kde byla následně prokázána rakovina, zemřela v 64 letech. Manžel byl silný kuřák, v 64 letech podlehl infarktu myokardu. • Pracovní anamnéza - původně pracovala v TESLE, kde kompletovala žárovky, poté byla na mateřské dovolené. Následně nastoupila ve skladě prádla, tato práce byla fyzicky náročná. Od roku 1992 je v důchodě. • Sociální anamnéza - bydlí sama v bytě, který se nachází v 6. patře panelového domu s výtahem. S domácností jí pomáhá neteř. -61 - • Sportovní anamnéza - v mládí závodně hrála házenou, pak sport jen rekreačně (volejbal, turistika a další). • Rehabilitační anamnéza - dříve rehabilitovala při paréze nervus facialis, v lázních nikdy nebyla. Rehabilitaci vzhledem k osteoartróze dříve nepodstoupila z důvodu její diagnostiky až po úraze v listopadu loňského roku, kdy byla pacientka odeslána na rtg vyšetření. Při chůzi využívá jednu vycházkovou hůl, kterou nosí na levé straně. • Gynekologická anamnéza - první menstruace byla v 13 letech, ze začátku nepravidelná Podstoupila 3 zákroky z důvodu nadměrného krvácení mimo cyklus, asi 6 let měla problémy s otěhotněním. Potraty nebyly žádné. V roce 1963 otěhotněla, plod byl přenášený, proto byl porod vyvolaný, bez komplikací. Má 1 dítě. V roce 1992 byla provedena hysterectomie s adnexectomií, poté brala Proveru, ozařování nepodstoupila. Na mamografickém vyšetření nebyla. • Fyziologické funkce - močení i stolice jsou pravidelné, pacientka je plně kontinentní, se spánkem nemá problémy, nedodržuje však pitný režim (vypije 1 litr denně), nosí brýle (pacientka je krátkozraká i dalekozraká). • Farmakologická anamnéza - pacientka užívá Siofor a Minidiab k léčbě diabetes mellitus II. typu, Neurontin k ovlivnění periferních neuropatických bolestí při diabetu, Sectral, Lomir, Lakeu a Hypotylin k léčbě hypertenze. • Alergie - pacientka neguje. • Abusus - kávu pije slabou, jednou denně, nekouří, alkohol nepije. -62- • Nynější onemocnění - pacientka koncem listopadu minulého roku doma upadla na schodech, udeřila se kbelíkem do lýtka, při pádu dosedla na hýždě, možná si i podvrtla pravý kotník. Nikam nešla, ale asi po třech týdnech byla vyšetřena na ortopedické ambulanci pro výrazné bolesti v pravém lýtku a kotníku. Bylo provedeno rtg vyšetření pravého kyčelního a kolenního kloubu, kde nebylo prokázáno trauma. Byl aplikován Tramal a Dolmina. Bolesti však stále přetrvávaly, proto byla opět vyšetřena na ortopedii 11. 2. 2008 a doporučena k hospitalizaci pro koxartrózu vpravo a lumbalgie, které nejsou výrazné, jen při delší chůzi má pocit unavených zad. Pacientka je navíc obézní (BMI 36,3 kg/m - obezita II. stupně), s obezitou se nikde neléčí. V mládí byla hubená, asi v 25 letech začala rychle nabírat na váze, sama zkoušela různé diety, ale bez výsledku. Hmotnost se jí nepodařila dietami korigovat. 2.2.2 Diagnóza při přijetí Pacientka byla hospitalizována dne 12. 2. 2008 na lůžkové části Kliniky funkční diagnostiky a rehabilitace Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně s hlavní diagnózou M161 - Jiná primární koxartróza. Vedlejší diagnózy: M545 - Lumbalgie s dobrou dynamikou L páteře, S900 - Stav po kontuzi kotníku a nohy vpravo, M l 70 - Gonarthrosis bilaterálně, 110 - Hypertenze, E l 16 - D M II. typu na dietě a PAD, C541 - Stav po HYE pro karcinom v aa. + oboustranná adnexectomie. -63 - 2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného • Status praesens Pacientka je hicidní, orientovaná, spolupracuje, bez dusnosti, ikteru či cyanózy, nadváha. Hrudník: dýchání alveolárni, čisté. Srdce: akce reg., ozvy ohraničené. Břicho: nad niveau, měkké, palpačně nebolestivé, bez hmatné patologické rezistence, hepar v oblouku, lien nenaráží. Dolní končetiny: bez známky zánětu. • Status localis Pacientka chodí o jedné vycházkové holi, kterou nosí v levé ruce, pomůcku používá asi 1 rok pro bolesti pravé kyčle, přítomna lehká levostranná skolióza L-páteře, poklepová citlivost trnů L-S přechodu, paravertebrálně bez poklepové citlivosti, lateroflexe bilaterálně jen na polovinu, vpravo více bolestivá, Thomayer na 20 cm, přechod do stoje plynulý, Lassegue bilaterálně negativní, hyperestézie na zevní straně lýtka vpravo. Pravá kyčel: palpační citlivost acetabula, pohyby do rotací výrazně omezeny, bolestivé, flexe s dopomocí do 90°. Levá kyčel: pohyb o málo lepší, méně bolestivý. Pravé koleno: pohyb S 0-20-100 stupňů aktivně. Levé koleno: pohyb S 0-35-90 stupňů aktivně. Pravý kotník: prosáklý, rovněž nárt, bolestivost zevního kotníku, pohyb vázne v krajních polohách, kde je i bolestivý. Bolestivost IV. metatarsu vpravo. 2.2.4 Lékařem ordinovaná léčebná rehabilitace Lékařem byla naordinována chůze o dvou francouzských berlích, aktivní cvičení hlezna k obnově plného rozsahu pohybu, snaha o zlepšení flekčního postavení v levém kolenním kloubu, posílení svalstva v oblasti kyčelního -64- kloubu, na pravý kyčelní kloub zkusit ruční trakci v ose krčku femuru. Dále míčkování hlezna a nártu vpravo. Na pravou kyčel aplikovat izoplanární vektorové pole, f = 90 Hz, spektrum 20 Hz, intenzita nadprahově sensitivní, 15 minut, denně, celkem 5x. Pulzní ultrazvuk na levé koleno, f = 3MHz, intenzita 0,8 W/cm , poměr impuls - pauza 1:4, 5 minut, ob den, celkem 7x. Na pravý kotník aplikace diadynamických proudů, 1 minuta DF + 3 minuty CP + 2 minuty LP, katoda uložena na zevní kotník, první 3 procedury denně, poté ob den, celkem 5x. Po ukončení elektroterapie byl ještě naordinován pulzní ultrazvuk na pravý 2 2 nárt, velkou hlavicí, f = 3MHz, intenzita 0,8-1,2 W/cm , step 0,1 W/cm , poměr impuls - pauza 1:8, 5-6 minut denně nebo ob den, celkem 5x. Kromě léčebné rehabilitace byla naordinována i infúzní terapie (denně). -65 - 2.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE 2.3.1 Kineziologický rozbor v den převzetí pacienta do rehabilitační péče Provedení kineziologického rozboru jsem musela přizpůsobit zdravotnímu stavu pacientky a jejím fyzickým možnostem. Při vyšetření aspekcí se pacientka občas přidržovala vyšetřovacího stolu z důvodu mírně zhoršené stability bez podpory berlí. 2.3.1.1 Celkové objektivní vyšetření Kontakt byl s pacientkou navázán velmi dobře, je orientována časem, místem i osobou, dobrá je také orientace v prostoru. Reč je plynulá a srozumitelná. Pacientka je schopna sama aktivně měnit polohu, ale horší je přesun z lehu na zádech do lehu na břiše a výdrž v této poloze. Stoj není z důvodu flekčního postavení v kolenních kloubech a bolestivosti příliš stabilní, pacientka se při vyšetření občas přidržovala stolu. Při celkové aspekci je patrný abdominální typ obezity, konstituce a stav výživy je typu pyknického. Dýchání převládá abdominální. Pacientka je hypertonička, s pomocí léků je její krevní tlak udržován v průměru na 130/75 mmHg. 2.3.1.2 Vyšetření statické • Vyšetření aspekcí Zezadu - při aspekčním vyšetření Michaelisovy routy byla zjištěna asymetrie v oblasti pánve, důlek nad levou spinou iliacou posterior superior se jevil mírně -66- níže než na pravé straně a vrchol bederní lordózy zasahoval až do thorakolumbálního přechodu. Pravá infragluteální rýha byla nepatrně výše oproti levé straně. Intergluteální rýha ubíhala mírně vpravo. Všechny tyto známky svědčí o šikmé pánvi, která se potvrdila palpačním vyšetřením. Gluteální svalstvo bylo při pohledu ochablé. Trendelenburgův příznak byl oboustranně pozitivní. U pacientky je přítomna mírná levostranná skolióza bederní páteře, hrudní páteř je spíše oploštělá. Výrazné je paravertebrální svalstvo v oblasti thorakolumbální a bederní páteře. Na zádech je četné množství mateřských znamének. Pravá taile i thorakobrachiální trojúhelník vpravo byl mírně hlubší, než vlevo. Postavení lopatek aspekcí nebylo možné zhodnotit. Levé rameno bylo elevováno, také byl patrný hypertonus trapézového svalstva. Hlava držena ve střední rovině. Levá dolní končetina se zdála být celkově mohutnější. Pravá Achillova šlacha byla prosáklá. Paty měly kulatý tvar, pacientka přenášela váhu při stoji více na přední část chodidel. Zboku - pánev se jevila v anteverzním postavení s přítomným flekčním postavením v kyčelních kloubech. Břišní stěna výrazně prominuje. Je viditelné oploštění v oblasti mezi lopatkami, protrakce ramen a držení hlavy v předsunu. V horní hrudní páteři je patrný hyperkyfotický zvrat s hyperextenzí krční páteře. Nápadné bylo flekční držení v obou kolenních kloubech. Zepředu - na pánvi nebyly aspekcí zjištěny žádné odchylky od normy, tukový val překrývá oblast předních pánevních spin. Na břiše je patrná stará, zhojená jizva po operaci pupeční kýly a ileu, která se táhne po celé šíři břicha. Pupek byl při operaci odebrán. V oblasti podbřišku je pak patrná jizva po hysterectomii, která je také dobře zhojená. -67- Pravá taile i thorakobrachiální trojúhelník jsou hlubší. Horní končetiny jsou symetrické. Je patrná protrakce ramen a předsunuté držení hlavy ve střední rovině, obličej symetrický. Levá patella byla uložena více kraniálně než vpravo, pravé hlezno bylo oteklé následkem úrazu, bez hematomu. • Vyšetření palpací Palpačně se spina iliaca anterior superior, spina iliaca posterior superior a crista iliaca vlevo nacházely mírně kaudálně oproti pravé straně, z toho usuzuji na šikmou pánev. Fenomén předbíhání a spině sign poukázaly na možný SI posun vlevo. Posunlivost kůže i podkoží byla zhoršená v oblasti L-S přechodu, paravertebrální valy byly vhypertonu. Pacientka udávala zvýšenou palpační citlivost trnů bederní páteře. Palpačně byly horní porce trapézového svalstva ve zvýšeném napětí, více vlevo, což odpovídalo elevaci ramene na stejné straně. Posoudit postavení lopatek bylo možné až při palpačním vyšetření, dolní úhly se nacházely v zevní rotaci. Laterální část klíční kosti vlevo ubíhala více kraniálně. Při pohybech v obou kolenních kloubech bylo možné palpačně zjistit hrubé drásoty. • Vyšetření pomocí olovnice Olovnice spuštěná ze záhlaví poukázala na mírnou levostrannou skoliózu bederní páteře, intergluteální rýha ubíhala vpravo. Olovnice dopadala do středu mezi paty. Při vyšetření zboku by měla olovnice, spuštěná z oblasti zevního zvukovodu, procházet středem ramenního a kyčelního kloubu a dopadat asi 1 cm před os -68 - naviculare. U pacientky tato osa procházela před ramenním i kyčelním kloubem a dopadala do oblasti 5. metatarsu. • Vyšetření na 2 vahách Fyziologická odchylka zatížení dolních končetin při vyšetření na dvou vahách se pohybuje v rozmezí 4-5 kg pro dospělého. Objektivně bylo u pacientky zjištěno zatížení levé dolní končetiny 60 kg a pravé dolní končetiny 45 kg. Rozdíl činil 15 kg, což u levé dolní končetiny přesahuje normu o 5 kg. 2.3.1.3 Vyšetření dynamiky páteře Cepojův příznak byl v normě (zvětšení vzdálenosti o 2,5 cm). Při zkoušce předklonu hlavy se pacientka bradou nedotkla sterna, chyběly 2 cm. Forestierova fleche poukazovala na hyperextenzi v krční páteři, normou je dotyk temene se stěnou, u pacientky bylo temeno ve vzdálenosti 7 cm od stěny. Rozvíjení hrudní páteře jsem vyšetřovala pomocí Ottová inklinačního a reklinačního příznaku. V celkovém hodnocení by měl součet inklinačního a reklinačního indexu přesahovat 4 cm. U pacientky je tento součet pouhých 2,5 cm a signalizuje tak omezení rozsahu v hrudní páteři. Zkouška dle Stibora se zaměřuje především na úsek hrudní a bederní páteře. U pacientky se vzdálenost obratlů C 7 až L 5 při maximálním předklonu zvětšila pouze o 5 cm (norma je 10 cm). Pro hodnocení dolní hrudní a bederní páteře se využívá zkouška lateroflexe, při úklonu vlevo se vzdálenost zvětšila o 15 cm, vpravo o 13 cm. Za normu je považován rozsah 25 cm. Také zkouška dle Schobera určuje u pacientky omezení rozsahu v bederní páteři (rozsah pouze 2 cm). Všechny úseky páteře hodnotí Thomayerova zkouška, která byla u pacientky pozitivní (+19 cm). Rozvíjení páteře bylo plynulé. -69- 2.3.1.4 Vyšetření chůze Pacientka před hospitalizací využívala při chůzi podporu jedné vycházkové hole, kterou nosila na levé straně. Nyní chodí se dvěma francouzskými berlemi. Postavení těla je v mírném předklonu, více dopadá na levou dolní končetinu. Chůze působí těžkopádně, odvíjení planty od podložky není výrazné. Pohyb je vykonáván především v kyčelních kloubech - proximální typ chůze. 2.3.1.5 Antropometrie Tělesná výška: 170 cm. Tělesná hmotnost: 105 kg. BMI: 36,3 kg/m (obezita II. stupně). Obvod pasu: 123 cm (převyšuje hranici 88 cm - vysoké riziko kardiovaskulárních komplikací). Obvod boků: 124 cm. Poměr obvod pasu k obvodu boků: 0,99 (přesahuje rizikovou hodnotu 0,8). Naměřené délkové rozměry obou dolních končetin se shodovaly, výjimku tvořila funkční vzdálenost (SIAS - mediální malleolus), kde pravá dolní končetina byla o 2 cm delší. Rozdíly v obvodech byly výraznější. Obvod levého stehna měřený 15 cm nad patellou byl o 4 cm větší a obvod levého kolene o 2 cm. Rozdíly v oblasti lýtka byly zanedbatelné (asi 0,5 cm). Následkem úrazu v oblasti pravého hlezna byl jeho obvod o 2 cm větší. -70- Kaliperace - měření bylo provedeno metodou dle Pařízkové. Tab. 4 Naměřené tloušťky kožních řas v mm Kožní řasa Tloušťka (v mm) Tvář (pod spánkem) 6 Krk (pod jazylkou) 18 Hrudník I (přední axilární řasa) 20 Subskapulární (pod dolním úhlem lopatky) 26 Triceps (uprostřed paže) 23 Hrudník II (ve výši 10. žebra) 26 Suprailická (nad crista iliaca) 25 Břicho (mezi SIAS a pupkem) 65 Vertikální řasa nad patellou 33 Lýtko (pod podkolenní jamkou) 24 Pomocí přístroje Omron bylo u pacientky naměřeno, že z celkové hmotnosti tvoří 46,1 kg (43,9 %) tuková tkáň. 2.3.1.6 Goniometrie Rozsahy pohybů v kyčelních kloubech byly celkově menší vpravo. Výrazně byly omezeny rotace. V obou kolenních kloubech bylo výchozí flekční -71 - postavení, vlevo výraznější. V pravém hlezenním kloubu byly měřené rozsahy menší z důvodu zranění a následného otoku. Tab. 5 Aktivní rozsahy pohybů ve stupních měřené dle metody SFTR Kloub Vpravo Vlevo Kyčelní kloub S 6-0-90 S 8-0-100Kyčelní kloub F 10-0-20 F 20-0-20 Kyčelní kloub R 10-0-12 R 12-0-16 Kolenní kloub S 0-18-104 S 0-30-84 Hlezenní kloub S 4-0-44 S 10-0-56 2.3.1.7 Funkční svalový test Svalová síla dolních končetin nebyla výrazně snížená, výjimku tvořily extenzory kyčelního kloubu oboustranně. Tab. 6 Svalová síla dolních končetin Svaly Stupeň svalové síly Vpravo Vlevo M. iliopsoas 4+ 4+ Adduktor kyč. kloubu 5 5 Abduktory kyč. kloubu 4 5 Extenzory kyč. kloubu 3 3 Rotatory kyč. kloubu 4 4 Zadní skupina svalů stehna 5 4+ M. quadriceps femoris 5 4 -72- Oslabené bylo také břišní svalstvo (stupeň svalové sily 2). Pacientka byla schopna se zkříženými pažemi na ramenech pouze nadzvednout hlavu a ramena od podložky. 2.3.1.8 Vyšetření hybných stereotypů Při extenzi v kyčelním kloubu se jako první zapojovaly ischiokrurální svaly, pak svalstvo gluteální, následně kontralaterální paravertebrální a nakonec homolaterální paravertebrální svalstvo. Správný stereotyp by měl začínat zapojením gluteálních svalů, které jsou však u pacientky oslabené. U abdukce v kyčelním kloubu převažovalo zapojení m. tensor fasciae latae nad m. gluteus medius, přičemž jejich zapojení by mělo být v poměru 1:1, aby byla provedena čistá abdukce. S převahou m. tensor fasciae latae tak byla prováděna abdukce, flexe a zevní rotace v kyčelním kloubu. Flexi trupu nebyla pacientka schopna provést v celém rozsahu pohybu z důvodu oslabeného břišního svalstva. Flexe hlavy byla provedena správně pomocí mm. scaleni, bez prvotního předsunu a zapojení m. sternocleidomastoideus. Při vyšetření abdukce v ramenním kloubu byla iniciálně provedena elevace ramene zapojením m. trapezius a m. levator scapulae. Podle stupně nedostatečnosti středních stabilizačních vláken dochází k abdukci lopatky a sunutí ramen vpřed. Vyšetření kliku - vzporu nebylo možné provést. 2.3.1.9 Vyšetření hypermobility Hypermobilita nebyla prokázána v žádném z kloubů. -73 - 2.3.1.10 Vyšetření zkrácených svalů Vyšetření m. gastrocnemius nebylo možné provést z důvodu flekčního postavení vkolenních kloubech oboustranně. Při vyšetření dorzální flexe pro m. soleus nebylo zkrácení svalu zřetelné. V kyčelním kloubu bylo výrazné flekční postavení, při tlaku na distální plochu stehna do extenze nebylo možné dosáhnout horizontálního postavení. Bérec směřoval šikmo vpřed a ukazoval tak na zkrácený m. rectus femoris. Stehno bylo v abdukčním postavení a na jeho laterální ploše byla výrazná prohlubeň (zkrácený m. tensor fasciae latae). Rozsah abdukce v kyčelním kloubu byl menší než 30° a poukazoval tak na velké zkrácení adduktorů kyčelního kloubu. V případě zkrácení m. piriformis byla omezená vnitřní rotace s tvrdým konečným pocitem. Při vyšetření flexorů kolenních kloubů hodnotíme flexi v kloubu kyčelním, která byla menší než 80°. Vleže na boku, při vyšetření m. quadratus lumborum, byla naměřená vzdálenost mezi dolním úhlem lopatky (značka na laterální straně hrudníku) a podložkou 3 cm. Svědčí to o malém zkrácení svalu. Paravertebrální svaly vykazovaly velké zkrácení, měřená vzdálenost mezi čelem a stehny byla větší než 15 cm. Žádná z porcí m. pectoralis maior nevykazovala zkrácení. Horní část m. trapezius byla v mírném zkrácení. Stlačení ramene bylo možné provést s malým odporem. Podobně jako u vyšetření m. trapezius byl m. levator scapulae v mírném zkrácení. U starších pacientů je nevhodné provádět extenzi v krční páteři, která může zhoršit krevní oběh v arteria vertebralis, proto tento test nebyl proveden. -74- Tab. 7 Stupeň zkrácení svalů (O - nejde o zkrácení, 1 - malé zkrácení, 2 - velké zkrácení) Svaly Stupeň zkrácení Flexory kyčelního kloubu 2 Adduktory kyčelního kloubu 2 M. piriformis 2 Flexory kolenního kloubu 1 M. quadratus lumborum 1 Paravertebrální svalstvo 2 M. pectoralis maior 0 M. trapezius 1 M. levator scapulae 1 2.3.1.11 Vyšetření reflexů a čití V průběhu vyšetření nebyla zjištěna žádná patologie. 2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Pacientce byla doporučena redukce hmotnosti na 86,5 kg, která je při výšce 170 cm na hranici nadváhy a která by odlehčila zatížení nosných kloubů a také snížila rizika možných zdravotních komplikací. Edukace chůze o 2 francouzských berlích dále dopomohla k odlehčení kloubů. Léčebná tělesná výchova -75 - byla zaměřena především na zvětšení svalové síly a rozsahu pohybů v kloubech a dále na korekci svalových dysbalancí. K ovlivnění zkrácených svalů byly použity relaxační techniky apolohování. Také bylo využito technik měkkých tkání a kloubní mobilizace. Procedurami fyzikální terapie bylo možné usnadnit vstřebávání otoku a zmírnit bolestivost v okolí kloubů. Cílem komplexní rehabilitace bylo ovlivnění příznaků onemocnění, zlepšení kondice pacientky a udržení schopnosti samostatnosti a soběstačnosti. V rámci krátkodobého rehabilitačního plánu bylo pacientce doporučeno pokračovat v zavedené léčebné tělesné výchově, dále jí byla doporučena pohybová aktivita ve vodě (plavání, aqua-jogging, kondiční cvičení ve vodě) a pravidelná chůze. Navíc jsem zařadila antigravitační relaxaci jako autoterapii na horní část m. trapezius a adduktory kyčelního kloubu. Vhodná by byla péče v obezitologické ambulanci a sestavení jídelníčku dietologem, také byla navržena změna pitného režimu. Pacientka byla poučena o správném sedu, stoji, chůzi o dvou francouzských berlích, vstávání z postele, nošení břemen a dále o nevhodných pohybech. Z hlediska osteoartrotických změn a přítomnosti obezity by byla vhodnou součástí krátkodobého rehabilitačního plánu i lázeňská léčba. 2.3.3 Realizace léčebně-rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice Při první návštěvě byla pacientce odebrána anamnéza a proveden kineziologický rozbor. Pacientka v průběhu hospitalizace docházela 2x denně na individuální LTV. Byla jí sestavena cvičební jednotka pro dolní končetiny, u které nebylo žádné omezení pohybů, jak by tomu bylo např. po implantaci totální endoprotézy. Aktivní cvičení bylo prováděno v lehu na zádech a vsedě. Rozcvičování hlezenního kloubu pak cíleně v sedu na židli. Pohybová terapie na akrálních -76- částech končetin byla zaměřena na cévní gymnastiku a zvětšení rozsahu pohybů v pravém hlezenním kloubu, které byly omezeny z důvodu úrazu a následného otoku. U kolenních kloubů jsem se zaměřila na ovlivnění flekčního držení, na mobilizaci ulpívajících patell a posílení čtyřhlavého stehenního svalstva. Bylo nutné věnovat se zkráceným flexorům, adduktorům a rotátorům kyčelních kloubů a posílení gluteálního svalstva. K úpravě svalových dysbalancí jsem navíc zařadila měkké techniky na oblast bederní páteře a cvičení pro oblast trupu a horních končetin. Cvičební jednotka pro dolní končetiny - v lehu na zádech (každý cvik provést 5-8x) 1. pokrčit prsty na obou nohách, povolit 2. přitahovat špičky k tělu, povolit 3. propínat nárty (špičky od sebe), povolit 4. střídavě propínat a přitahovat špičky (jedna noha směrem k tělu, druhá od těla) 5. maximální rozsah pohybu obou nohou najednou (maximální přitažení špiček a maximální protažení) 6. provádět kroužky v hlezenních kloubech, na obě strany 7. vložit válec (overball) pod kolena, zatlačit koleny do válce, paty zvedat od podložky 8. přitahovat špičky k tělu a současně tlačit kolena do podložky 9. z natažených dolních končetin střídavě přitahovat kolena k břichu 10. kolena pokrčit, jedna DK šlape jako na kole 11. s nataženými koleny a přitáhnutými špičkami k tělu střídavě unožovat do strany 12. s nataženými koleny a přitáhnutými špičkami střídavě zvedat D K ke stropu -77- 13. kolena pokrčit, zvedat špičky ke stropu, paty zůstávají na podložce 14. kolena pokrčit, opřít chodidly o podložku, s dopomocí rukou střídavě přitahovat jednu DK k břichu 15. dolní končetiny mírně od sebe, špičky vtáčet k sobě a vytáčet od sebe 16. obě kolena pokrčit, jednu dolní končetinu vytočit zevně (koleno padá k podložce) 17. kolena pokrčit, obě dolní končetiny rotovat zevně (kolena od sebe, padají k podložce) 18. kolena pokrčit, opřít chodidly o podložku, zvedat pánev ke stropu 19. cvičení dolních končetin jako u plaveckého stylu prsa - jedna DK pokrčená a opřená chodidlem o podložku, druhou DK pokrčit v koleni i kyčli, vytočit zevně, propnout a vrátit zpět do natažení Cvičební jednotka pro dolní končetiny - v sedu na židli (každý cvik provést 5-8x) Před tímto cvičením byl pacientce vysvětlen a ukázán správný sed na židli. 1. přitáhnout špičku k tělu, propnout DK v koleni, vystřídat s druhou DK 2. zvedat paty nahoru, rukama tlačit do kolen 3. zvedat špičky ke stropu, paty zůstávají na zemi 4. přisunout jednu DK blíže k židli (zmenšit úhel v kolením kloubu), snažit se došlápnout na patu 5. snažit se postavit na zevní a vnitřní plochy chodidel, nenahrazovat pohyb v kyčelních kloubech! Technikami měkkých tkání jsem ošetřila fascie v oblasti pravého hlezna, dále jsem ošetřila měkké tkáně pod Achillovou šlachou a mezi metatarzy. Navíc jsem na oblast pravého hlezna a nártu využila míčkování. Postizometrickou relaxaci jsem používala u zkrácených adduktorů kyčelních kloubů, ischio-78 - krurálních svalů se zaměřením na m. biceps femoris a u mm. tricipitis surae. Úlevná byla pro pacientku trakce kyčelního kloubu v ose krčku femuru vpravo. Ultrazvuk, izoplanární vektorové pole i diadynamické proudy byly aplikovány dle ordinace lékaře. Polohováním kolenních kloubů do extenze jsem se snažila ovlivnit flekční držení. Vhodné se jevilo i polohování kyčelních kloubů, u kterých byly zkrácené flexory. Kromě léčebné tělesné výchovy a lokálně zaměřených procedur jsem pacientku edukovala o správném sedu a vstávání z postele. Dvojdobou chůzi o dvou francouzských berlích jsem s pacientkou procvičovala každý den, důležitým prvkem byl nácvik extenze v kyčelních kloubech, navíc jsem zařadila nácvik chůze po schodech. Poslední den jsem provedla výstupní kineziologický rozbor. Předala jsem pacientce vytvořenou cvičební jednotku, kterou jsem ji doporučila cvičit doma. 2.3.4 Kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace V průběhu hospitalizace pacientka spolupracovala a měla zájem o zlepšení svého zdravotního stavu. Její aktivní přístup pozitivně ovlivnil celý rehabilitační proces. Po čtrnáctidenní hospitalizaci byl při výstupním vyšetření zjištěn hmotností úbytek 1,5 kg. Hodnota BMI tak poklesla na 35,81 kg/m . Obvodové délky pasu a boků se nezměnily. Celkově jsem pozorovala zlepšení vadného držení těla, kdy se pacientka snažila upravit svůj postoj mírným podsazením pánve, stáhnutím břišního svalstva, addukcí lopatek a správným postavením hlavy, aby nebyla držena v předsunu. Při chůzi se pacientka naučila dívat před sebe do dálky, místo pohledu přímo před chodidla. -79- Po mobilizacích obou patell už nebyly patrné výškové rozdíly mezi oběma stranami. Otok pravého hlezna se zmírnil, pacientka pociťovala menší bolestivost. Obvody kolenních kloubů byly stejné jako při vstupním vyšetření, u pravého hlezenního kloubu došlo k zmírnění otoku a zmenšení jeho obvodu o 1 cm. Původní rozdíl pravého a levého kloubu byl 2 cm. K výraznějším změnám došlo u rozsahu pohybů v kloubech na dolních končetinách. Tab. 8 Srovnání hodnot vstupního a výstupního vyšetření rozsahu pohybů na dolních končetinách Kloub Vstupní vyšetření Výstupní vyšetřeníKloub Vpravo Vlevo Vpravo Vlevo Kyčelní kloub S 6-0-90 S 8-0-100 S 8-0-100 S 12-0-108Kyčelní kloub F 10-0-20 F 20-0-20 F 20-0-20 F 26-0-20 Kyčelní kloub R 10-0-12 R 12-0-16 R 18-0-22 R 22-0-26 Kolenní kloub S 0-18-104 S 0-30-84 S 0-14-112 S 0-22-110 Hlezenní kloub S 4-0-44 S 10-0-56 S 4-0-50 S 12-0-56 Jen nepatrné zlepšení jsem zjistila při vyšetření svalové síly a zkrácených svalů, kterým je potřeba dále se věnovat. - 80 - 2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PROGRAM DLE PŘEDPOKLÁDANÉHO VÝVOJE ONEMOCNĚNÍ Pacientce byla v krátkodobém rehabilitačním plánu navržena a doporučena komplexní léčebná rehabilitace. Redukce hmotnosti a léčebná tělesná výchova pro zpomalení progrese artrotických změn, zvětšení pohyblivosti v kloubech a celkové zlepšení kondice. Ošetřující lékařka navrhovala do budoucna pacientce implantaci totální endoprotézy v pravém kyčelním a levém kolenním kloubu, ve kterých jsou přítomny artrotické změny. Důraz byl kladen na pravidelné kontroly u lékaře a dodržování užívání léků, které má pacientka na snížení vysokého krevního tlaku a k léčbě diabetu mellitu II. typu. Jedním z doporučení bylo navštívení obezitologické ambulance, kde by byl pacientce sestaven plán redukce hmotnosti. Pro paní M . P. je důležité udržení soběstačnosti a samostatnosti, protože žije v bytě sama a musí být schopná se sama o sebe postarat v rámci běžných denních činností. Občas jí pomáhá s domácími pracemi a nákupy neteř. Z hlediska sociálního začlenění by bylo vhodné, kdyby paní M . P. chodila např. na procházky nebo plavat. Vhodné by byly také častější návštěvy rodinných příslušníku, kteří by s touto integrací mohli pomoci. Sociální kontakt s blízkými osobami pozitivně ovlivňuje psychiku a tak i celý léčebný proces. Přesto, že pacientka bydlí v panelovém domě s výtahem, je nutné provést některé úpravy v jejím bytě. Odstranit vysoké prahy a nahradit je nízkými tak, aby o ně pacientka nezakopávala, využít nástavec na toaletu, sedačku do vany, případně speciálně upravené židle do sprchy, madla do koupelny, protiskluzové podložky a další. Úpravy by měly zahrnovat také umístění nábytku a ostatních věcí tak, aby k nim měla pacientka dobrý přístup. - 81 - 2.5 ZÁVĚR Skvělé navázání prvního kontaktu, komunikace a důvěra mezi pacientem a fyzioterapeutem hrála značnou roli ve snaze paní M . P., která ukázala, že má chuť aktivně se podílet na rehabilitačním procesu. Náplní rehabilitačního programu bylo komplexně se zaměřit na hlavní i přidružená onemocnění, ovlivnit jejich příznaky, psychiku a přesvědčit pacientku o důležitosti léčby a hlavně o nutnosti v jejím pokračování po ukončení hospitalizace. Zde jsem se opět přesvědčila o tom, že ke každému člověku je nutno přistupovat individuálně. Pacientce byl sestaven krátkodobý rehabilitační plán s výběrem vhodných pohybových aktivit a procedur a se zaměřením na prevenci tak, aby došlo k co možná největšímu zkvalitnění života a aby pacientka tyto změny a výsledky léčby sama pozorovala. Důležitá byla pestrost pohybové terapie, aby cvičení nebylo pro pacientku nudné a tím nedošlo k jeho vyřazení z denního režimu. Proto bylo nutné vymyslet jednoduché cviky, ale ve více možných modifikacích a s využitím pomůcek. Paní M . P. sama pozorovala v průběhu rehabilitace zlepšení a to jí motivovalo k další práci sama na sobě. Jejím cílem byla redukce hmotnosti a provozování pohybové aktivity. Doufám, že paní M . P. toto nadšení vydrží a bude na sobě nadále pracovat. Chtěla bych na závěr dodat, že spolupráce s pacientkou byla vynikající, díky jejímu pozitivnímu přístupu mi byla práce s ní velmi usnadněna. - 82 - 3 LITERATURA DOBEŠ, M . - MICHKOVÁ, M . Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapiefunkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, 1997. 72 s. ISBN 80-902222-1-8 DVORAK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2003. 104 s. ISBN 80-244-0609-8 GUTH, A. a kol. Propedeutika v rehabilitácii. Bratislava: Liečreh, 1994. 181 s. ISBN 80-900463-9-8 HAINER, V. - KUNEŠOVÁ, M . et al. Obezita - Etiopatogeneze, diagnostika a terapie. Praha: Galén, 1997. 126 s. ISBN 80-85824-67-4 HAINER, V. a kolektiv Základy klinické obezitologie. Praha: Grada Publishing, 2004. 372 s. ISBN 80-247-0233-9 HALADOVÁ, E. - NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 135 s. ISBN 80-7013-393-7 HLUBIK, P. Obezita - Závažný problém současnosti. Interní medicína pro praxi, 2002, roč. 4, č. 2, s. 61-64. ISSN 1212-7299 Dostupné na World Wide Web: http://www.solen.cz HNÍZDIL, J. - SAVLIK, J. a kolektiv Artróza v psychosomatickém přístupu. Artróza kyčelního kloubu. Informace pro pacienty, lékaře a fyzioterapeuty. Praha/Kroměříž: Triton, 2007. 48 s. ISBN 80-7254-913-8 - 83 - HROMADKOVÁ, J. a kolektiv Fyzioterapie. Jinočany: H & H Vyšehradská, 2002. 428 s. ISBN 80-86022-45-5 JANDA, V. a kolektiv Svalové funkční testy. Praha: Grada Publishing, 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5 JANDA, V. - PAVLU, D. Goniometrie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993. 108 s. ISBN 80-7013-160-8 KAČINETZOVÁ, A. 2003 Bolesti kyčelních kloubů I. Praha: Triton, 2003. 144 s. ISBN 80-7254-335-0 KAČINETZOVÁ, A. 2003a Bolesti kolenních kloubů I. Praha: Triton, 2003. 200 s. ISBN 80-7254-427-6 KAŇKOVA, K. aj. Patologická fyziologie pro bakalářské studijní programy. Brno: Masarykova univerzita, 2007. 161 s. ISBN 978-80-210-3112-8 KUNESOVA, M . Obezita - Etiopatogeneze, diagnostika a léčba. Interní medicína pro praxi, 2004, roč. 6, č. 9, s. 435-440. ISSN 1212-7299 Dostupné na World Wide Web: http://wvvvy.solen.cz LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací technika, spol. s.r.o., 2003. 411 s. ISBN 80-86645-04-5 OPAVSKY, J. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. 91 s. ISBN 80-244-0625-X - 84 - PLACHETA, Z. a kolektiv Zátěžová diagnostika v ambulantní a klinické praxi. Praha: Grada Publishing, 1999. 276 s. ISBN 80-7169-271-9 PLACHETA, Z. a kolektiv Zátěžové vyšetření a pohybová léčba ve vnitřním lékařství Brno: Masarykova univerzita, 2001. 179 s. ISBN 80-210-2614-6 PODĚBRADSKÝ, J. - VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7 ROSCHINSKY, J. Hubneme cvičením a správnou výživou. Praha: Grada Publishing, 2006. 140 s. ISBN 80-247-1747-6 ROZKYDAL, Z. - CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: Masarykova univerzita, 2001. 66 s. ISBN 80-210-2655-3 SIEGELOVÁ, J. a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace. Brno: Masarykova univerzita, 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8 TRNAVSKY, K. - KOLAŘÍK, J. Onemocnění kloubů a páteře v praxi. Praha: Galén, 1997. 417 s. ISBN 80-85824-65-5 TRNAVSKÝ, K. Osteoartróza. Praha: Galén, 2002. 81 s. ISBN 80-7262-158-0 - 85 - 4 PŘÍLOHY I. Krokový diagram vyšetření v obezitologii II. Potravinová pyramida III. Rentgenový snímek koxartrózy IV. stadia IV. Heberdenovy a Bouchardovy uzly - 86 -