Masarykova univerzita Lékařská fakulta VLIV AEROBNÍ INTRADIALYZAČNÍ FYZIOTERAPIE NA BOLEST A KVALITU ŽIVOTA U PACIENTŮ S CHRONICKÝM RENÁLNÍM SELHÁNÍM Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Autor: Bc. Jolana Černá Mgr. Petra Palanová obor fyzioterapie Brno, duben 2018 Jméno a příjmení autora: Bc. Jolana Černá Název diplomové práce: Vliv aerobní intradialyzační fyzioterapie na bolest a kvalitu života u pacientů s chronickým renálním selháním Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace Vedoucí diplomové práce: Mgr. Petra Palanová Rok obhajoby diplomové práce: 2018 Souhrn: Diplomová práce pojednává o problematice chronického selhání ledvin, kvalitě života a bolesti u hemodialyzovaných pacientů. Do teoretické části je zahrnuta anatomie a fyziologie ledvin, etiologie, epidemiologie a patofyziologie. Dále se také zabývá rizikovými faktory, klinickými projevy a komplikacemi. Část práce je věnovaná také moderním možnostem léčby a komprehenzivní rehabilitaci. Praktická část obsahuje výsledky a hodnocení vlivu dvanáctitýdenní aerobní intradialyzační fyzioterapie na bolest a kvalitu života u pacientů s chronickým selháním ledvin. Bolest byla hodnocena prostřednictvím Wong-Bakerova testu a kvalita života byla zjišťována pomocí dotazníku KDQOL - SF-36. Klíčová slova: rehabilitace, chronické selhání ledvin, hemodialýza, bolest, kvalita života Name of author: Be. Jolana Černá Title of diploma thesis: Influence of aerobic intradialytic physiotherapy on pain and quality of life in patients with chronic renal failure Department: Department of Physioterapy and Rehabilitation Name of supervizor: Mgr. Petra Palanová Year of diploma thesis defence: 2018 Summary: The diploma thesis deals with chronic renal failure, quality of life and pain in hemodialysis patients. Theoretical part includes anatomy and renal physiology, etiology, epidemiology and pathophysiology. It also deals with risk factors, clinical manifestations and complications. Part of the work is also devoted to modern treatment options and comprehensive rehabilitation. The practical part contains the results and the evaluation of the effect of twelve week aerobic intradialyzatic physiotherapy on pain and quality of life in patients with chronic kidney failure. Pain was assessed by Wong-Baker's test and the quality of life was assessed using the KDQOL-SF-36 questionnaire. Key words: rehabilitation, chronic renal failure, haemodialysis, pain, quality of life Prohlášení: Prohlašuji, že diplomovou práci jsem vypracovala samostatně pod odborným vedením paní Mgr. Petry Palanové a všechny použité bibliografické a elektronické zdroje jsou uvedené v seznamu použité literatury. V Brně, dne Podpis Poděkování Tohoto místa bych ráda využila pro poděkování Mrg. Petře Palanové za odborné vedení mé diplomové práce, za cenné rady a věcné připomínky. Oceňuji také její vstřícnost, ochotu a trpělivost, kterou projevovala v průběhu naší společné práce. Seznam použitých zkratek: AER albuminuric AV arteriovenózní BMI body mass index CAPD continuous ambulatory peritoneal dialysis CCPD continuous cyclic peritoneal dialysis CKD chronické onemocnění ledvin (chronic kidney disease) CRRT kontinuální metoda náhrady funkce ledvin (continuous renal replacement therapy) C V V H kontinuální venovenózní hemofiltrace (continuous veno-venous hemofiltration) CVVHD kontinuální venovenózní hemodialýza (continuous veno-venous hemodialysis) CVVHDF kontinuální venovenózní hemodiafiltrace (continuous veno-venous hemodiafiltration) EKG elektrokardiografie EQ-5D European Quality of Life Questionnaire - Version ESRD onemocnění ledvin v terminálním stádiu (end stage renal disease) ETDSF The European Transplant and Dialysis People Sport Federation GFR glomerulární filtrace GIT gastrointestinální trakt HD hemodialýza HLK hypertrofie levé komory HRR heart rate recovery CHRI chronická renální insuficience CHRS chronické renální selhání IKEM Institut klinické a experimentální medicíny IPD intermitentní peritoneální dialýza (intermittent peritoneal dialysis) KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KDQOL Kidney Disease Quality of Life LF lékařská fakulta m. musculus MBD-CKD mineral and bone disorder - chronic kidney disease M U Masarykova univerzita NHP Nottingham Health Profile NIPD nightly intermittent peritoneal dialysis NMES neuromuskulární elektrostimulace NYHA New York Heart Association PD peritoneální dialýza QL Quality of Life SF srdeční frekvence SF-36 Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form SIP Sickness Impact Profile SKDaT Sportovní klub dialyzovaných a transplantovaných TK krevní tlak TP těžké postižení TPD tidal peritoneal dialysis WHOQOL-BREF WHO Quality of Life-BREF WTGF The World Transplant Games Federation) ZTP zvlášť těžké postižení ZTP/P zvlášť těžké postižení s průvodcem OBSAH 1 ÚVOD 9 1.1 Stručná anatomie 10 1.1.1 Anatomie ledvin 10 1.1.2 Anatomie vývodních močových cest 11 1.2 Stručná fyzi ologie 11 1.2.1 Stavba a funkce nefronu 11 1.2.2 Funkce ledvin 12 1.3 Chronická renální insuficience a chronické renální selhání 12 1.3.1 Vymezení základních pojmů 12 1.3.2 Stádia onemocnění 14 1.3.3 Epidemiologie a prevalence chronického selhání ledvin 14 1.3.4 Etiologie chronického selhání ledvin 15 1.3.5 Rizikové faktory chronického selhání ledvin 15 1.3.6 Patofyziologie chronického selhání ledvin 16 1.3.7 Klinické projevy chronického selhání ledvin 17 1.3.8 Komplikace onemocnění a léčby chronického selhání ledvin 17 1.3.8.1 Kardiovaskulární komplikace 17 1.3.8.2 Neurologické komplikace 20 1.3.8.3 Komplikace postihující pohybový aparát 21 1.3.8.4 Hematologické komplikace 23 1.3.8.5 Kožní komplikace 24 1.3.8.6 Intoxikace a infekční komplikace 24 1.3.8.7 Gastrointestinální komplikace 24 1.3.8.8 Endokrinní poruchy a sexuální dysfunkce 25 1.3.8.9 Psychologické komplikace 25 1.4 Léčba chronického selhání ledvin 27 1.4.1 Konzervativní terapie 27 1.4.2 Náhrada funkce ledvin 29 1.4.2.1 Hemodialýza 29 1.4.2.2 Peritoneální dialýza 31 1.4.2.3 Srovnání dialyzačních metod 34 1.4.2.4 Další očišťovací metody 35 1.4.2.5 Kontinuální metoda 36 1.4.2.6 Transplantace 36 1.5 Komprehenzivní rehabilitace 37 1.5.1 Rehabilitace ve zdravotnictví 38 1.5.1.1 Fyzioterapie při chronickém selhání ledvin 38 1.5.1.2 Odraz chronického renálního selhání na pohybovém systému 39 1.5.1.3 Význam pohybové aktivity u chronického selhání ledvin 40 1.5.2 Sociální rehabilitace 41 1.5.3 Pracovní rehabilitace 43 1.6 Kvalita života 45 1.6.1 Definice kvality života 45 1.6.2 Kvalita života dialyzovaných pacientů 45 1.6.3 Hodnocení kvality života 46 1.7 Bolest 48 1.7.1 Bolest a hemodialýza 49 2 CÍLE PRÁCE 51 3 METODIKA 52 3.1 Soubor vyšetřovaných osob 52 3.2 Metody 54 3.2.1 Vstupní vyšetření 55 3.2.2 Wong-Bakerův test 56 3.2.3 Dotazník kvality života KDQOL, SF-36 56 3.3 Metodika řízeného intradialyzačního rehabilitačního programu 57 3.3.1 Protažení a uvolnění svalstva dolních končetin 57 3.3.2 Uvolňovací a zahřívací cviky na lůžku 58 3.3.3 Aerobní trénink 58 3.4 Matematické a statistické zpracování 59 4 VÝSLEDKY 60 4.1 Výsledky Wong-Bakerova testu 60 4.1.1 Hodnocení Wong-Bakerova testu u pacientů s chronickým renálním selháním .60 4.2 Výsledky dotazníku kvality života určeného pacientům s onemocněním ledvin před a po dvanáctitýdenním intradialyzačním aerobním rehabilitačním programu 61 4.2.1 Hodnocení kvality života na škále seznamu symptomů u pacientů s chronickým renálním selháním 58 4.2.2 Hodnocení kvality života na škále vlivu onemocnění ledvin u pacientů s chronickým renálním selháním 59 4.2.3 Hodnocení kvality života na škále posuzující onemocnění ledvin jako břemeno u pacientů s chronickým renálním selháním 60 4.2.4 Hodnocení kvality života na škále posuzující postavení v zaměstnání u pacientů s chronickým renálním selháním 61 4.2.5 Hodnocení kvality života na škále kognitivních funkcí u pacientů s chronickým renálním selháním 62 4.2.6 Hodnocení kvality života na škále kvality sociálních interakcí u pacientů s chronickým renálním selháním 63 4.2.7 Hodnocení kvality života na škále sexuálních funkcí u pacientů s chronickým renálním selháním 64 4.2.8 Hodnocení kvality života na škále posuzující spánek u pacientů s chronickým renálním selháním 65 4.2.9 Hodnocení kvality života na škále sociální podpory u pacientů s chronickým renálním selháním 66 4.2.10 Hodnocení kvality života na škále podpory personálu u pacientů s chronickým renálním selháním 67 4.2.11 Hodnocení kvality života na škále pacientovy spokojenosti u pacientů s chronickým renálním selháním 68 4.2.12 Hodnocení kvality života na škále fyzických činností u pacientů s chronickým renálním selháním 69 4.2.13 Hodnocení kvality života na škále rolí omezených fyzickým zdravím u pacientů s chronickým renálním selháním 70 4.2.14 Hodnocení kvality života na škále bolesti u pacientů s chronickým renálním selháním 71 4.2.15 Hodnocení kvality života na škále celkového zdraví u pacientů s chronickým renálním selháním 72 4.2.16 Hodnocení kvality života na škále emociální pohody u pacientů s chronickým renálním selháním 73 4.2.17 Hodnocení kvality života na škále rolí omezených emociálními problémy u pacientů s chronickým renálním selháním 74 4.2.18 Hodnocení kvality života na škále sociálních funkcí u pacientů s chronickým renálním selháním 75 4.2.19 Hodnocení kvality života na škále energie a únavy u pacientů s chronickým renálním selháním 76 4.2.20 Hodnocení kvality života na škále celkového fyzického zdraví u pacientů s chronickým renálním selháním 77 4.2.21 Hodnocení kvality života na škále celkového psychického zdraví u pacientů s chronickým renálním selháním v rámci dotazníku SF-36 78 4.2.22 Hodnocení kvality života na škále indexu celkové kvality života u pacientů s chronickým renálním selháním v rámci dotazníku SF-36 79 5 DISKUZE 80 5.1 Vliv dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu na bolest 80 5.2 Vliv dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu na kvalitu života 82 5.3 Další možnosti pohybové terapie u pacientů s chronickým renálním selháním 92 5.3.1 Možnosti intradialyzačních rehabilitačních programů 92 5.3.2 Možnosti pohybové terapie mimo dialýzu 93 6 Závěr 95 7 Souhrn 96 8 Seznam literatury 98 9 Seznam příloh 111 1 ÚVOD Chronické selhání ledvin je progresivní onemocnění, pro které je charakteristický postupný pokles ledvinných funkcí (Štěpánková, Surel, Řehořová, 2008). Nedostatečná funkce ledvin vede k neschopnosti organismu udržet acidobazickou rovnováhu - dochází k retenci iontů, vody a tzv. uremických toxinů. Chronické renální selhání může vést k rozvoji řady komplikací, např. kardiovaskulární, neurologické, hematologické, kostní, kožní (Vachek, Zakiyanov, Tesař, 2012). Je to onemocnění neléčitelné. V počátečních stádiích chronické renální insuficience je prioritou snaha o co možná nej efektivnější oddálení chronického renálního selhání. Prostředky, kterých se k dosažení tohoto cíle využívá, jsou konzervativní metody - farmakoterapie a dietoterapie. V pokročilém stádiu, kdy onemocnění pokročí od insuficience k selhání je jedinou možností náhrada funkce ledviny prostřednictvím dialyzačních metod nebo transplantace. Prevalence tohoto stavu narůstá po celém světě (Štěpánková, Šurel, Řehořová, 2008), představuje tedy významný medicínský a ekonomický problém (Viklický a kol., 2013). V této diplomové práci popisuji chronické selhání ledvin. Pozornost je na začátku věnována také i anatomii a fyziologii, poté přistupuji k definici stádií onemocnění, epidemiologii, etiologii, rizikovým faktorům a patofyziologii. Nejsou vynechány ani klinické projevy a komplikace. V rámci léčby jsou shrnuty konzervativní metody a metody náhrady funkce ledvin. V rámci komprehenzivní rehabilitace se orientuji zejména na možnosti léčby s využitím fyzioterapie v rámci intradialyzačních rehabilitačních programů. Vyjádřila jsem se také k možnostem pohybové aktivity mimo prostředí hemodialyzačního centra. Dále popisuji možnosti sociální a pracovní rehabilitace. Podrobněji se věnuji také kvalitě života a bolesti, což jsou parametry, jejichž změny budu sledovat. Cílem praktické části je pozorovat účinek řízené dvanáctitýdenní aerobní intradialyzační fyzioterapie na bolest a kvalitu života u hemodialyzovaných pacientů s chronickým renálním selháním. Problematika fyzioterapie u pacientů trpících chronickým renálním selhání dle mého názoru není v České republice dostatečně diskutovaným tématem a to navzdory tomu, že řada studií poukazuje na pozitivní účinek pohybových aktivit a zdůrazňuje benefity, které přináší pacientovi. Tato situace je důvodem, proč jsem se rozhodla se ve své diplomové práci věnovat fyzioterapii u chronického renálního selhání a zkoumání jejího vlivu na kvalitu života a bolest. - 9 - 1.1 Stručná anatomie 1.1.1 Anatomie ledvin Ledvina je párový orgán uložený v retroperitoneu ve výši dvanáctého hrudního až druhého bederního obratle. Její velikost činí přibližně 11 cm na výšku a tvarem je často připodobňována k fazoli. Průměrná hmotnost zdravé ledviny se může pohybovat kolem 135 g u žen a 150 g u mužů (Grim, Druga, 2005). Ve vnitřním konkávním okraji je hilus, z něhož vystupují močové cesty, cévy a nervy (Dylevský, 2009). Hilus ústí do sinus renalis. Sinus renalis obsahuje cévy, kalichy, pánvičku a tukové vazivo. Povrch ledvin je kryt vazivovým pouzdrem. Ledviny jsou obaleny tukovým pouzdrem (capsula adiposa) a jsou zavzaty do fascia renalis. Tato fascie má dva listy, které kraniálně a laterálně splývají, mediálně přechází na vazivo v okolí velkých cév. Ledvina (Obr. 1) je tvořena kůrou a dření. Dřeň je zorganizována do pyramid, které jsou svými bázemi orientované k povrchu a svými vrcholy (papily) k hilu ledviny. Pyramidy a k nim přiléhající část kůry tvoří laloky ledviny. Laloky jsou seskupeny do segmentů, které jsou zásobeny jednotlivými tepnami. Do prostoru mezi pyramidami zasahuje i kůra a to ve tvaru malých sloupečků. Na papilách pyramid jsou vývodní kanálky ledvin (Grim, Druga, 2005). Kůra je tvořená glomeruly, proximálními a distálními tubuly nefronů (Hudák, Kachlík, 2015). Nefron je základní funkční jednotkou ledviny, jeho funkce je podrobněji popsána v kapitole 1.2 Stručná fyziologie. Ledviny jsou inervovány sympatikem (cestou n. splanchnicus) a parasympatikem (n.vagus). Viscerosenzitivitu zajišťuje plexus renalis (Hudák, Kachlík, 2015). Obr. 1: Ledvina na řezu. 1 - kůra, 2 - pyramida, 3 - lalok, 4 - papila, 5 - vazivové pouzdro, 6 - pánvička, 7 - kalich, 8 - sloupec kůry (Grim, Druga, 2005) - 10- 1.1.2 Anatomie vývodních močových cest Vývodní močové cesty jsou tvořeny kalichy, ledvinnou pánvičkou, močovodem, močovým měchýřem a močovou trubicí. Ledvinový kalich má tvar nálevky a nasedá na papilu. Jejich počet je variabilní. Ledvinová pánvička vzniká spojením kalichů. Přechází do močovodu. Močovod končí vyústěním v močovém měchýři a je dlouhý 20-30 cm. Močový měchýřje rezervoárem promoč a jeho stenaje tvořena sliznicí, svalovinou a vazivovým obalem (Dylevský, 2009). Močová trubice je koncovým úsekem vývodních močových cest (Hudák, Kachlík, 2015). 1.2 Stručná fyziologie 1.2.1 Stavba a funkce nefronu Jak bylo zmíněno výše, tak základní jednotkou je nefron. Rozlišujeme nefrony dvojího druhu: kortikální a juxtamedulární (Hudák, Kachlík, 2015). Kortikální má dlouhou Henleovu kličku a juxtamedulární naopak krátkou (Grim, Druga, 2005). Nefron (Obr. 2) je tvořen glomerulem a jeho pouzdrem - Bowmanovým pouzdrem. Následuje tubulus renalis se svými třemi částmi: proximální, intrermediální a distální. Poté pokračuje sběracím kanálkem (Hudák, Kachlík, 2015), poté odvodným kanálkem. Odvodný kanálek vyúsťuje na papilách do ledvinných kalichů. Glomerulus je ve své podstatě klubíčkem kapilár, které je obklopeno Bowmanovým pouzdrem. Spolu tvoří ledvinové tělísko, ve kterém probíhá ultrafiltrace moči za vzniku primární moči. Této moči se denně vytvoří přibližně 1801. NaBowmanův váček navazuje tubulus renalis, jeho výše jmenované tři úseky jsou funkčně i strukturálně odlišné (Grim, Druga, 2005). Proximální tubulus slouží ke zpětné resorpci vody a vstřebávání sodíku, chloru, močoviny, bikarbonátů, draslíku, vápníku, hořčíku, fosfátů, glukózy a aminokyselin. Toto se děje nezávisle na množství extracelulární tekutiny v organismu. Intermediální tubulus neboli Henleova klička má sestupné a vzestupné raménko. Sestupné raménko je volně propustné pro vodu a ionty, vzestupná část je pro vodu nepropustná a dochází v ní ke vstřebávání sodíku a chloru z tubulu zpět do intersticia. V distálním tubulu je vstřebávána voda a ionty, ale narozdíl od proximálního tubulu se jedná o vstřebávání aktivní, závislé na hydrataci a osmolalitě organismu. Tato činnost je řízena prostřednictvím aldosteronu (což je mineralokortikoid z kůry nadledvin), vasopresinem (hormon produkován zadním lalokem hypofýzy) a atriálním natriuretickým faktorem (myokard síní). Ve sběracích kanálcích dojde k úpravě na definitivní moč (Rokyta, 2000). Primární moč je tedy zredukována na definitivní v přibližném množství 1,5 1 denně (Grim, Druga, 2005). - 11 - Obr. 2: Schéma nefronu. 1 - distální tubulus, 2 - sběrací kanálek, 3 - Henleova klička, 4 - proximální kanálek, 5 - ledvinové tělísko (Dylevský, 2009). 1.2.2 Funkce ledvin Ledviny mají několik funkcí. Jednou z nich je funkce vylučovací. Dochází k vylučování látek, jež jsou v organizmu nadbytečné a také zplodin metabolizmu, např. kyselina močová, močovina, kreatinin. Další je endokrinní funkce. Je secerován renin, erytropoetin a dochází k aktivaci vitaminu D. Ixdviny se podílejí na řízení objemu a tlaku krve. V reakci na zvýšení objemu krve se zvýší arteriální a filtrační tlak, což vede ke zvýšení objemu moči a následně ke snížení cirkulující tekutiny. Dále je tato regulace také možná prostřednictvím atriálního natriuretického faktoru (zvýšení vylučování sodíku a s ním i vody). Při vyšším tlaku dojde také ke snížení sekrece antidiuretického hormonu a reninu. Poslední funkcí je udržování acidobazické rovnováhy, což se děje prostřednictvím vylučování bikarbonátových a vodíkových iontů (Rokyta, 2000). 1.3 Chronická renální insuficience a chronické renální selhání 1.3.1 Vymezení základních pojmů Chronické onemocnění ledvin (CKD) Na základě doporučení skupiny KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) z roku 2002 došlo k úpravě definice chronického onemocnění ledvin. Pojem chronické onemocnění ledvin (CKD) chápeme jako stav, který vede k progredující a ireverzibilní ztrátě funkce ledvin. Jedná se o onemocnění ledvin, které trvá déle než tři měsíce a současně platí jedna z těchto podmínek: - 12- 1. Jsou pozorovatelné strukturální změny ledvin nebojsou měřitelné známky poškození ledvin. Známkami poškození rozumíme proteinurii, albuminurii, hematurii, sonografické změny. 2. Je snížená glomerulární filtrace (GFR) pod 60 ml/min/l,73 m tělesného povrchu. Zde není podmínkou přítomnost známek poškození ledvin. Tento termín je širší a pojímá i chorobné stavy, při kterých není snížená GFR (Vachek, Zakiyanov, Tesař, 2012). Snížená funkce ledvin O snížené funkci je řeč v případě, že dojde k poklesu GFR do 75 %. Toto snížení nezpůsobuje změny složení vnitřního prostředí nebo způsobuje jen krátkodobé změny při zvýšených nárocích organismu. Až při poklesu GFR na 25 % dojde ke zvýšení koncentrace sérového kreatininu. Chronická renální insuficience (CHRI) Při CFfRI dochází k poklesu GFR pod 20-25 %, což vede k výrazným změnám složení extracelulární tekutiny. Objevují se také metabolické změny v metabolicko-endokrinní funkci ledvin. Tyto projevy jsou zvýrazněny při zvýšené zátěži organismu, např. trauma, operace, infekce, zvýšený přívod tekutin, bílkovin nebo elektrolytů. Chronické renální selhání (CHRS) Funkce ledvin je snížena na takovou úroveň, kdy je pro ledviny již nemožné udržet normální složení vnitřního prostředí ani za podmínek bazálního metabolismu, při speciálních dietních a medikamentózních opatřeních a ve vyrovnané metabolické situaci organismu. K prodloužení života je nutné zajistit náhradu funkce ledviny - dialýzou nebo transplantací. Bez této náhrady se rozvine uremický syndrom (Klener, Tesař, 2003). Uremický syndrom Pod tímto pojmem je sdružena celá řada příznaků. Patří k nim nechutenství (až anorexie), nauzea, zvracení, encefalopatie, periferní neuropatie, dekompenzovaná hypertenze se svými orgánovými následky, dusnost až plieni edém, uremická perikarditida a pleuritida, anémie, minerálové a kostní choroby, cévní změny (urychlení aterosklerózy), endokrinní poruchy, poruchy imunity, hemoragická diatéza a pruritus (Tesař, Viklický, 2015). „Adekvátně dialyzovaný pacient s chronickým selháním ledvin nemá vyjádřený uremický syndrom" (Tesař, Viklický, 2015). Nicméně se můžou některé zvýše napsaných příznaků projevit, protože i při adekvátní dialýze trpí pacient komplikacemi (Tesař, Viklický, 2015). - 13- 1.3.2 Stádia onemocnění Onemocnění má pět stádií, která jsou definovaná podle přítomnosti či nepřítomnosti poškození ledvin a podle úrovně ledvinných funkcí. Pro posouzení stupně onemocnění se používá GFR, které je přepočítáno na průměrný povrch těla 1,73 m2 . Přehled stádií uvádí Tabulka 1 (Hylander, Lehtihet, 2015). Do klasifikace CKD je zařazena i kategorie albuminurie. Důvodem pro zařazení je velký prognostický význam albuminurie, který byl v minulosti hodně podceňován. U nemocných, kteří mají GFR > 1 ml/s, ale albuminurie je u nich > 30 mg/d, je vyšší riziko progrese CKD a mortality. Kategorie albuminurie shrnuje Tabulka 2 (Viklický, 2013). Tabulka 1: Kategorie GFR u chronického onemocnění ledvin (Viklický, 2013). Kategorie Popis GFR (ml/s/1,73 m2 ) G l normální nebo zvýšená >1,5 G2 lehce snížená 1,0-1,49 G3a lehce až středně snížená 0,75-0,99 G3b středně až těžce snížená 0,5-0,74 G4 těžce snížená 0,25-0,49 G5 selhání ledvin < 0,25 Tabulka 2: Kategorie albuminurie u chronického onemocnění ledvin (Viklický, 2013) Kategorie Popis AER (mg/d) AI normální až lehce zvýšená < 30 A2 středně zvýšená 30-300 A3 těžce zvýšená > 300 1.3.3 Epidemiologie a prevalence chronického selhání ledvin Dle studií prováděných v Evropě i Spojených státech má přibližně 10-15% dospělé populace chronické onemocnění ledvin ve stadiu 3-5. Při přepočtu to jen v České republice činí minimálně půl milionu osob. - 14- Prevalence chronického onemocnění ledvin byla v letech 1999-2004 u dospělé populace 16,8%, jedná se o nárůst o 16 % v porovnání slety 1988-1994. Tento nárůst je dáván do spojitosti s vyšším výskytem metabolického syndromu a diabetu mellitu. Lze očekávat, že počet nemocných bude i nadále růst (Vachek, Zakiyanov, Tesař, 2012). V České republice bylo v roce 2016 léčeno hemodialýzou 6 310 osob a 429 osob peritoneální dialýzou (Dialyzační statistika, 2017). Roční náklady za léčbu jednoho nemocného hemodialýzou se u nás pohybují minimálně kolem jednoho milionu korun. Na všechny nemocné léčené hemodialýzou zajeden rok činí tyto náklady téměř šest miliard korun. Toto představuje zásadní problém všech ekonomik. Státy v Evropě uvolňují přibližně 3% ze svého rozpočtu na dialyzační léčbu. V 90% případů jsou pacienti léčeni dialýzou z rozvinutých zemí (Vachek, Zakiyanov, Tesař, 2012). 1.3.4 Etiologie chronického selhání ledvin Příčin vzniku a rozvoje chronického renálního selhání je hned několik. A stejně tak je lze dělit z několika hledisek. Velice obsáhle lze dělit z hlediska patologického. V prvé řadě může vzniknout na podkladě vrozeného onemocnění, jako je například renální dysplázie. Další příčinou může být dědičné onemocnění, např. autosomálně dominantní polycystická choroba ledvin. Dalšími příčinami může být zánět (např. primární glomerulonefritida, systémový lupus erythematodes), infekce (např. chronická pyelonefritida), metabolická porucha (např. diabetická nefropatie), cévní onemocnění (např. renovaskulární hypertenze), poškození cizí látkou (např. drogy, radiokontrastní látky) nebo malignita (např. tumor ledviny, mnohočetný myelom). Z hlediska poškození jednotlivých části ledvin dělíme vyvolávající příčiny na glomerulární (glomerulonefritida, diabetická nefropatie, systémový lupus erythematodes), tubulointesticiální (chronická pyelonefritida), vaskulární (aterosklerotická renovaskulární choroba) a strukturální malformace (kongenitální dysplázie, autosomálně dominantní polycystická choroba ledvin). Mezi nej častější však patří diabetická nefropatie, renovaskulární hypertenze, glomerulonefritida, pyelonefritida, autosomálně dominantní polycystická choroba ledvin (Lerma, Nissenson, 2012). 1.3.5 Rizikové faktory chronického selhání ledvin Neovlivnitelnými rizikovými faktory, které mají vliv na progresi chronického selhání ledvin, jsou: typ onemocnění ledvin, věk, pohlaví, etnické faktory, geny a rodinná anamnéza (Vachek, Zakiyanov, Tesař, 2012). - 15- Bylo také zaznamenáno zvýšené riziko CHRS u osob s nižším socioekonomickým standardem, což je v dáváno do souvislosti s etnickým faktorem - studie ze Severní Ameriky odhalily, že osoby afroametického původu mají nižší socioekonomický standard a odpovídající zvýšení prevalence a vážnosti CHRS. Nicméně vztah socioekonomického standardu a CHRS je složitý a vstupují do něj i ostatní výše zmíněné rizikové faktory (Stringer aj., 2013). Ovlivnitelnými rizikovými faktory jsou proteinurie, hypertenze, diabetes mellitus, dietní zvyklosti, zejména příjem bílkovin, anémie, metabolický syndrom, krevní lipidy, obezita, hyperurikémie, kouření (Vachek, Zakiyanov, Tesař, 2012). Tesař a Viklický (2015) ještě doplňují ovlivnitelné rizikové faktory o množství GFR a užívání nefrotoxických léků. 1.3.6 Patofyziologie chronického selhání ledvin Chronická onemocnění ledvin jsou systémová a nevyléčitelná onemocnění. Mají progresivní charakter a končí stadiem konečného selhání. Progredující průběh je charakterizován rozvojem a prohlubováním glomerulosklerózy, tubulointesticiální fibrózy a vaskulární sklerózy. Ubývá funkčních glomerulů, v důsledku čehož ve zbývajících funkčních glomerulech dojde ve snaze o udržení funkce ledvin ke kompenzačnímu zvýšení intraglomerulárního tlaku a následně vznikne hyperfiltrace. Hyperfiltrace je také zvýšena arteriální hypertenzí. Zvýšení tlaku v glomerulech je zapříčiněno především angiotenzinem II, který způsobuje zvýšenou produkci cytokinů a růstových faktorů. Toto se projeví glomerulární hypertrofii, hyperplazii a zvýšením permeability. Důsledkem těchto změn je proteinurie, která vede k progresivní glomeruloskleróze, dále k poškození tubulů a postupně k svraštění ledvin. Poškození buněk tubulů vede ke stimulaci zánětlivých mediátorů, které stimulují fibroblasty a dojde k rozvoji tubulointesticiální fibrózy. Vaskulární skleróza vede k ischemii intesticia, která má za následek fibrózu intesticia. Mimo této teorie hyperfiltrace existují i další teorie mechanismu progrese CHRI, např. role přímého poškození podocytů. Při postupující progresi přestanou být kompenzační mechanismy (snížení tubulární resorpce, navýšení tubulární sekrece) dostačující a dojde k poklesu vylučování řady látek domoci a kretenci některých látek a iontů. Zadržované jsou např. ionty draslíku, fosforu, sodíku, dále také voda a tzv. uremické toxiny, kterými jsou amoniak, fenoly, deriváty guanidinu, alifatické a aromatické aminy. Stejně tak je značně ztíženo odstraňování i řady léků (Vachek, Zakiyanov, Tesař, 2012). - 16- 1.3.7 Klinické projevy chronického selhání ledvin Včasných stadiích jsou příznaky velice nespecifické. Vyskytuje se sklon k polyurii, zvýšení krevního tlaku, otoky, nespecifický diskomfort v bedrech. Později nemocní pociťují únavu, bolesti hlavy, svědění kůže. Můžou být bledí nebo jejich kůže může barvou připomínat mléčnou kávu (Vachek, Zakiyanov, Tesař, 2012). CKD může být na projevy poměrně chudé a klinickou symptomatologií se projeví až v pokročilých stadiích. Často může být odhaleno náhodně (Klener, Tesař, 2003). Symptomy, které jsou výše popsané pod pojmem uremický syndrom (nechutenství až anorexie, nauzea, zvracení, encefalopatie, periferní neuropatie, hypertenze, dusnost až plieni edém, uremická perikarditida a pleuritida, anémie, minerálové a kostní choroby, poruchy imunity, hemoragická diatéza a pruritus) (Tesař, Viklický, 2015), se obvykle projeví až při poklesu GFR pod 0,25 ml/s. Uremický syndrom vzniká kvůli změnám vnitřního prostředí a metabolickým změnám, které způsobí poškození řady orgánů v terminálni fázi CHRS. Uremický syndrom je v současné době poměrně vzácný, vyskytuje se jen u osob, které nejsou dialyzovány i přes pokročilá stádia selhání (Klener, Tesař, 2003). 1.3.8 Komplikace onemocnění a léčby chronického selhání ledvin 1.3.8.1 Kardiovaskulární komplikace Nemocní s CKD jsou více ohroženi rozvojem a úmrtím na kardiovaskulární onemocnění. Toto riziko stoupá s klesající GFR. Kardiovaskulární onemocnění je na prvním místě v řebříčku příčin úmrtí u osob s CKD. Je doporučeno důsledně sledovat krevní tlak. Dále je zde zvýšené riziko onemocnění periferních tepen, je tedy přímo nasnadě doporučení na důkladné sledování známek těchto onemocnění, např. ztráta pulzu, chladná pokožka (Kidney International Supplements, 2013b). Hypertenze Esenciální hypertenze má často negativní vliv na ledviny a naopak onemocnění ledvin je často příčinou hypertenze. Ledviny se účastní regulace krevního tlaku prostřednictvím své endokrinní funkce (produkcí reninu; systém renin-angiotenzin-aldosteron) a svou exkreční činností (řízení sodíkové rovnováhy a objemu extracelulární tekutiny). Hypertenze urychluje progresi C K D a je-li hypertenze přítomná při CKD, tak zvyšuje míru kardiovaskulárního rizika. Ukazatelem progrese CKD je proteinurie, na kterou má právě hypertenze negativní vliv. Je tedy mimořádně důležité kompenzovat hypertenzi a dosáhnout krevního tlaku pod 130/80 mm Hg. Snížení středního arteriálního tlaku o 10 mm Hg vede ke zpomalení poklesu GFR o 3,7 ±1,7 ml/min/rok (Tesař, 2015). - 17- Uremická kardiomyopatie Uremická kardiomyopatie je charakterizována dvěma strukturálními znaky: intersticiální fibrózou a redukovanou kapilarizací. Restriktivní intersticiální fibróza je způsobena permisivním působením zvýšené koncentrace parathormonu na intersticiální fibroblasty. K regresi fibrózy může dojít po transplantaci ledviny. Příčinou redukované kapilarizace je dle nej novějších nálezů kumulace inhibitorů angiogeneze (Stej fa, 2007). Následkem je pokles průtoku koronárním řečištěm. Vzniká nepoměr mezi zbytňujícím se intersticiem a poklesem kapilarizace. Dochází k ischemii myokardu, i když nejsou přítomny stenózy epikardiálních arterií (Sobotová, 2011). Uremická kardiomyopatie vzniká na podkladě hypertenze, objemového přetížení, anémie. Trvalé zvýšení preload a afterload aktivuje sérii intracelulárních signalizačních kaskád, které vedou k reakcím jako apoptóza myocytů, iniciace fibrózy. Rada studií uvádí jako rizikovou pro rozvoj uremické kardiomyopatie i inzulínovou rezistenci (Wang, 2017). Uremická perikarditida V současnosti je spíše výjimkou a značí nedostatečnou HD. Ohrožuje pacienta na životě vznikem maligních arytmií nebo srdeční tamponádou. Vyskytuje se u pacientů s nekvalitní A V fistulou nebo velkým katabolismem. Pacient pociťuje bolest na hrudníku, která vystřeluje do krku, ramen a zad, bývá slyšet perikardiální třecí šelest. Bolest i šelest vymizí, jakmile se vytvoří výpotek (Lachmanová, 2008). Hypertrofie levé komory srdeční Hypertrofie levé komory (HLK) se vyvíjí již v období predialýzy. Koncentrická hypertrofie se rozvíjí na podkladě nedostatečně léčené arteriální hypertenze. Dilatace levé komory vzniká kvůli anémii. S rostoucí délkou dialyzační léčby roste výskyt HLK. U pacientů s CKD zhoršuje objemové přetížení levé komory ještě chronická hypervolémie a hyperkinetická cirkulace (v důsledku A V zkratu). Na mortalitu dialýzovaných osob má vliv zvýšená hmotnost stěny levé komory při nediktované levé komoře a rozsah dilatace při dilatované levé komoře. Pokles indexu hmotnosti levé komory koreluje s poklesem krevního tlaku. Po transplantaci ledviny dochází k částečné regresi HLK. Normalizace hemoglobinu k regresi H L K nevede, ale umožňuje zabránění progrese dilatace. HLK se vyskytuje často a její ovlivnění je náročné, cílem by měla být hlavně prevence - kontrola krevního tlaku, hydratace, průtoku A V shuntem (Souček, Monhart, Nedbálková, 2011). - 18- Srdeční selhání systolického a diastolického typu Na vzniku srdečního selhání u pacientů s CKD se zásadní rolí podílí arteriální hypertenze a anémie. U dialýzovaných osob se přičítají i další faktory, které zvyšují objemové přetížení levé komory (chronická hypervolémie, hyperkinetická cirkulace kvůli A V fistuli). Na zvýšené mortalitě se podílí systolické i diastolické srdeční selhání (Vachek, Zakiyanov, Tesař, 2016). Srdeční selhání systolického typuje provázeno městnáním. Hlavním mechanismem je nepoddajnost myokardu a ischemic Postihuje asi 10 % dialýzovaných nemocných. Srdeční selhání diastolického typu se projevuje dusností, rychle se rozvíjejícím plicním edémem (Sobotová, 2011). Srdeční arytmie Srdeční arytmie jsou poměrně časté. Vznikají v důsledku dysfunkce komory, ischemické choroby srdeční nebo perikarditidy. Rychlé změny elektrolytů, acidóza, snížená perfúzní rezerva, depozita vápníku v myokardu a intradialyzační hypotenze působí arytmogenně. Nej častější poruchou rytmu je fibrilace síní při zvětšení levé síně. Většina arytmií je přechodná, nicméně je v dialyzované populaci častější výskyt maligních arytmií než v běžné populaci (Sobotová, 2011). Ischemická choroba srdeční U pacientů s CKD se vyskytuje řada faktorů, které přispívají k rozvoji aterosklerózy. Patří k nim hypertriglyceridemie, zvýšení fibrinogenu, lipoproteinu A a homocysteinu. Dalšími faktory přímo souvisejícím s urémií je chronický zánět, oxidační stres a poruchy kalciumfosfátového metabolismu. U nemocných s CKD jsou častější komplikované kalcifikované léze. Bolesti na hrudi a dusnost jsou u dialýzovaných pacientů nespecifickým příznakem, protože mohou souviset s anémii, hypertrofický myokardem, převodněním nebo těžkou metabolickou acidózou. A naopak se může vyskytovat i těžká asymptomatická koronárni skleróza (Souček, Monhart, Nedbálková, 2011). Prognóza dialýzovaných pacientů s akutním infarktem myokardu není příliš pozitivní. Hospitalizační úmrtnost je přibližně dvojnásobná než u nedialyzovaných osob. U dialýzovaných osob se častěji vyskytuje netypický až asymptomatický klinický obraz bez elevací ST-úseku. Mnohem méně dialýzovaných osob je indikováno k reperfuznímu zákroku (Sobotová, 2011). - 19- Kardiorenální syndrom Existuje vzájemný a oboustranný vliv v interakci selhání srdce a ledvin. Porucha funkce jednoho orgánu vede ke vzniku akutního nebo chronického poškození orgánu druhého. Tento vztah j e možný kvůli hemodynamickým, neurohumorálním, imunologickým a biochemickým zpětným vazbám. Významný vliv má žilní kongesce, neurohumorální aktivace, anémie, oxidační stres a renální sympatická aktivita (Teplán a kol., 2015). 1.3.8.2 Neurologické komplikace Uremická encefalopatie Uremická encefalopatie může být reverzibilní i ireverzibilní (Sobotová, 2011). Reverzibilní encefalopatie vzniká v důsledku zanedbané chronické urémie. Jejími projevy jsou postupující apatie, neschopnost koncentrace a úbytek kognitivních schopností. Může se vystupňovat až douremického komatu, ale v současnosti vzniká ojediněle (Sobotová, 2011). Mechanismy vzniku jsou poměrně složité, roli hraje retence tekutin, hypertenze a změny koncentrací elektrolytů (Bolceková, Rusina, 2016). Vymizí adekvátní dialýzou (Sobotová, 2011). Ireverzibilní forma vzniká kvůli kumulaci cizorodých látek v tkáni mozku, např. hliníku z dialyzátu. Projevuje se nezadržitelnou demencí (Sobotová, 2011). Vyskytuje se apraxie, dysartrie, hyperreflexie a epileptické záchvaty. Výskyt je spíše ojedinělý díky stále se zlepšujícímu technickému vybavení - hliník v současné době už není součástí dialyzátu (Bolceková, Rusina, 2016). Neuropatie Neuropatie se vyskytuje jako polyneuropatie i mononeuropatie. Příčinou je akumulace uremických toxinů, které způsobují demyelinizaci a degeneraci periferních axonů. Negativně také působí deficit tiaminu, zinku a biotinu, sekundární hyperparatyreóza, ateroskleróza cév, diabetes mellitus a neadekvátní hemodialýza. Vyskytuje se u CKD G 4-5. Uremická polyneuropatie začíná na dolních končetinách, je symetrická a smíšená. Motorickými příznaky je slabost až úplné ochrnutí. Senzorické příznaky zahrnují parestezie, pálení až bolest, která nutí k neustálým změnám polohy dolních končetin - tento stav bývá označován jako sekundární syndrom neklidných nohou (Sobotová, 2011). Syndrom neklidných nohou má typické příznaky - nutkání pohybovat končetinami, které se objevuje v klidu a je nejvýraznější večer a v noci. Pohyb příznaky syndromu neklidných nohou mírní (Vávrová, Kemlink, 2011). Právě kvůli večernímu a nočnímu -20- výskytu obtíží často narušuje spánek (Sobotová, 2011). Transplantace ledvin značně potlačuje projevy syndromu neklidných nohou (Vávrová, Kemlink, 2011). Uremická mononeuropatie postihuje nejvíce nervus medianus, nervus ulnaris, nervus trigeminus a nervus cochlearis (Sobotová, 2011). Poruchy spánku Spánek bývá nejčastěji narušen insomnií, syndromem neklidných nohou, syndromem obštrukční spánkové apnoe, narkolepsií, náměsíčností a zvýšenou denní spavostí (Saabry a kol., 2010). Poruchou spánku u hemodialyzovaných pacientů se zabývá poměrně málo studií. Kvalita spánku podmiňuje kvalitu života a prognózu onemocnění (Harris a kol., 2012). Pacienti nejčastěji udávají, že je jejich spánek nejvíce narušuje dlouhá latence usnutí a opakované noční buzení. Pociťují také denní ospalost (Fialová, Kemlink, 2014). Nicméně kvalitu spánku jistě ovlivňují i psychické a fyzické faktory (Saabry a kol., 2010). 1.3.8.3 Komplikace postihující pohybový aparát Minerálová a kostní nemoc (MBD-CKD) Pod tento pojem je zahrnuta řada komplexních změn. MBD-CKD je definovaná přítomností jedné nebo více ze tří složek: 1. abnormální metabolismus kalcia, fosforu a parathormonu 2. renální osteopatie 3. cévní kalcifikace. Změny metabolismu fosforu a kalcia a změny kardiovaskulárního aparátu jsou při C K D nerozlučitelné. U poruchy funkce ledvin se vyskytují současně a vždy (Zamboch, Zahálka, Kosatíková, 2010). Při poklesu GFR dochází k poruše vylučování fosforu, což je zpočátku kompenzováno jeho sníženou zpětnou resorpcí v proximálním tubulu (Brndiarová, Antonyová, Szokeová, 2017). Retence fosfátů a porucha hydroxylace 25-hydroxycholekalciferolu na 1,25cholekalciferol má za následek hypokalcémii a sníženou sérovou koncentraci kalcitriolu, což vyústí v sekundární hyperparatyreózu, která se projeví renální osteopatií, (Klener, Tesař, 2003), protože ve snaze o udržení kalcémie dochází k uvolňování vápníku z parenchymu kostí. Uvolněný vápník způsobuje poškození tkání a cév. Kalcifikace cév jsou časté, progredují, mnohdy jsou ireverzibilní a postihují intimu i médii cévní stěny. Kalcifikace médie zapříčiní zvýšenou tuhost stěn a zúžení průsvitu, což vede k rozvoji hypertenze a hypertrofie levé komory. Důsledkem je ischemie orgánů (Brndiarová, Antonyová, Szokeová, -21 - 2017). Cévní kalcifikace j sou projevem nerovnováhy mezi minerálovou bilancí organismu a funkcí skeletu jako rezervoáru (Zamboch, Zahálka, Kosatíková, 2010). Celý tento komplex změn byl dříve zahrnut pod pojem renální osteopatie. V současnosti pojmem renální osteopatie označuje jen změny kostí. Tato kostní komponenta MBD-CKD má pět forem postižení: osteitis fibrosa, mírná forma renální osteodystrofie, smíšená forma, osteomalacie, adynamická forma renální osteodystrofie (Zamboch, Zahálka, Kosatíková, 2010). Osteitis fibrosa je charakterizovaná osteoklastickou resorpcí a rozrušením kostních trámců. Současně probíhá fibrotizace mezidřěňových prostor. Při osteomalacii jsou nacházeny osteoidní lemy na kostním povrchu v místě nedostatečně mineralizované periferní části trámců. Při adynamické formě nejsou přítomny osteoblasty, osteoklasty ani osteoid. Mluví se o tzv. „mrtvé kosti". Smíšená forma se vyskytuje nejčastěji. Jedná se o kombinaci osteitis fibrosa a osteomalacie. Často je bezpříznaková nebo se symptomaticky projevuje až v pozdější fázi. Na počátku onemocnění se mohou objevit bolesti kostí difuzního charakteru, nejčastěji v oblasti beder, pánve a na dolních končetinách. V plně rozvinutém klinickém obraze jsou bolesti kostí různé intenzity, pruritus, svalová slabost, opakované fraktury kostí a ruptúry šlach, mimoskeletální kalcifikace, fenomén kalcifylaxe (vaskulopatie arteriol s nekrózami kůže a podkoží) (Zamboch a kol., 2012). Jednotlivé formy se liší závažností některých projevů, kterými jsou bolesti kostí, zlomeniny, kardiovaskulární kalcifikace, cévní tuhost (Zamboch, Zahálka, Kosatíková, 2010). Na klinickou manifestaci mají vliv sekundární změny jako např. sekundární osteoporóza, amyloidóza, stav výživy (Zamboch a kol., 2012). Diagnózu renální osteopatie lze jednoznačně stanovit pouze bioptickým vyšetřením (Zamboch, Zahálka, Kosatíková, 2010). Léčba se zaměřuje na prevenci úbytku kostní hmoty, omezení hyperplazie pří štítných tělísek a zabránění vzniku kalcifikací. Snaží se o zpomalení progrese aterosklerózy (Zamboch a kol., 2012). Farmakologické ovlivnění MBD-CKD cílí na úpravu činnosti příštítných tělísek, udržení fyziologické koncentrace fosforu a kalcia v séru a normalizaci koncentrací vitaminu D a parathormonu (Brndiarová, Antonyová, Szokeová, 2017). Dialyzační amyloidóza Dialyzační amyloidóza je závažná komplikace. Jedná se o systémové onemocnění vyskytující se u pacientů léčených HD. Způsobena je uložením p2-mikroglobulinu ve tkáních v podobě amyloidových fibril. Rizikovými faktory jsou dlouhodobá HD léčba a použití konvenčních HD roztoků (tedy roztoky, které nejsou ultračisté). U zdravého je amyloid filtrován glomeruly a následně metabolizován vtubulech. Při snížené GFR stoupá jeho -22- hladina v séru. Amyloid má vysokou afinitu ke kolagenu, proto se ukládá v kostech a kloubech. Kloubní depozita amyloidu jsou prokazatelná již po 2 letech od započetí hemodialyzační léčby u 21 % pacientů. Klinicky se projeví nejčastěji syndromem karpálního tunelu, artropatií velkých kloubů, kostními cystami, destruktivní spondylartropatií. Vzácně se projeví systémovými poruchami, kdy je amyloid deponován např. v cévách, v levé komoře srdeční nebo namitrální chlopni (Roman a kol, 2015). Uremická myopatie Uremická myopatie je často se vyskytující komplikací hemodialyzovaných pacientů v ESRD. Projevuje se svalovou slabostí, ztrátou svalové hmoty, sníženou vytrvalostí a rychlou unavitelností (Campistol, 2002). I když nejsou zatím zcela jasné mechanismy patogeneze, tak jsou dávány do souvislosti účinky uremické toxicity a hypokinézy u pacientů léčených hemodialýzou. U dialýzovaných osob se ve zvýšené míře a rychleji akumuluje anorganický fosfát během fyzické zátěže submaximální intenzity. Dále také dochází k větší redukci kreatinfosfátu s pomalejším zotavením. Tyto faktory přispívají k časnější a nadměrné únavě. Na úbytku svalové hmoty se také podílí dieta a metabolická acidóza, která způsobuje zvýšenou degradaci proteinů. Ačkoliv bylo prokázáno zvýšení cvičební kapacity, byly pozorovatelné změny v morfologii svalů, došlo ke zvětšení svalové hmoty a zlepšení spánku a celkové kvality života v důsledku farmakologických intervencí, přesto nelze dosáhnout hodnot stejně starých jedinců žijících sedavým způsobem života (Kaltsatou a kol., 2015). 1.3.8.4 Hematologické komplikace Anémie CHRS je také doprovázeno normocytární normochromní anémií, která vzniká kvůli nedostatku erytropoetinu. Menší podíl na vzniku anémie může mít i inhibice erytropoezy uremickými toxiny a parathormonem, toxický účinek aluminia, hemolýza, ztráty železa při hemodialýze a opakovaných odběrech (Klener, Tesař, 2003). Při středním snížení funkce je zjištěná příležitostně, při CKD ve stádiu G 4 pravidelně a u dialýzovaných osob je anémie symptomatická (Sobotová, 2011). Anémie je nejčastěji řešena podáváním rekombinantního lidského erytropoetinu. Suplementace erytropoetinu se projeví vyšší výkonnosti nemocných, mírnější angínou pectoris, zpomalením progrese hypertrofie levé srdeční komory. Nicméně také ztěžuje kontrolu hypertenze (Klener, Tesař, 2003). -23- Uremická trombocytopatie U nemocných se také vyskytuje hemoragická diatéza, její příčinou je uremická trombocytopatie a někdy také současná abnormalita koagulačních faktorů. Projeví se jako podkožní hematomy, epistaxe, krvácení do zažívacího traktu. U nemocných je také zvýšené riziko krvácení při chirurgických výkonech (Klener, Tesař, 2003). 1.3.8.5 Kožní komplikace Ačkoliv tyto komplikace nejsou závažné, tak jsou velice nepříjemné. Při pozdním zahájení dialýzy se vyskytuje změna barvy pokožky do slámové, bledě šedé nebo žlutohnědé. Nej častější komplikací je pruritus, který se může u někoho vyskytovat jen v průběhu HD, u některých pacientů jen v noci nebo v klidu. Kůže může být normální, ale i suchá a šupinatá. Často jsou i viditelné škrábance. Příčin může být mnoho, např. alergeny z dialyzátoru, setů, zvýšená suchost kůže, kožní kalcifikace, dezinfekční prostředky, léky, ekzémy apod. Další častou komplikací jsou ekzémy vznikající kvůli podráždění dezinfekcí nebo náplastmi (Lochmanová, 2008). 1.3.8.6 Intoxikace a infekční komplikace Dříve byla u dlouhodobě dialyzovaných poměrně častá intoxikace hliníkem. Jeho zdrojem byl dialyzační roztok připravený z neupravené vody s vysokým obsahem hliníku, který se poté ukládal do mozku, kostí a kostní dřeně. Následkem byla dialyzační demence, mikrocytární anémie a osteomalacie (Češka a kol., 2010). U osob s CKD je zvýšené riziko infekcí. V případě nemocných s C K D se dokonce infekce stává druhou nej častější příčinou úmrtí. Někteří odborníci tedy doporučují, aby nemocní byli podněcování k očkování proti chřipce a dalším nemocem, navzdory zhoršené odpovědi nemocných na očkování. Z bakteriálních infekcí jsou nejčastějšími infekce močových cest, pneumonie a sepse (Kidney International Supplements, 2013b). Z virových infekcí hrozí infekce hepatitídou B a C - prevencí je dodržování hygienického režimu a včasné očkování proti hepatitíde B (Češka a kol., 2010). U H D pacientů je riziko infekce cévního vstupu (Lachmanová, 2008). Při peritoneální dialýze je zvýšenému riziku vystaveno peritoneum. Na prvním místě stojí peritonitida, dále také záněty v oblasti peritoneálního katétru. Opakovaný zánět pobřišnice může být důvodem pro převedení pacienta na hemodialýzu (Bednářová, Sulková, 2007). 1.3.8.7 Gastrointestinální komplikace Ledviny i gastrointestinální trakt (GIT) jsou metabolický vysoce aktivní orgány. Je třeba, aby byly ve vzájemné souhře a tak dobře zajišťovali řadu vitálních funkcí. Významnou -24- roli hraje stupeň snížení renálních funkcí a způsob léčby. Výskyt GIT komplikací stoupá s narůstající délkou HD, v průběhu HD a také s rostoucím věkem nemocného. Roli však nehraje pouze stárnutí organismu ale také dlouhodobé působení uremické toxicity. V průběhu HD vznikají GIT komplikace vlivem snížené imunity a poruchou hemokoagulace. Porušená hemokoagulace ohrožuje vznikem krvácení do GIT. Na snížení imunity se podílí porucha slizniční střevní epiteliální bariéry. Nej častějšími komplikacemi je vředová choroba gastroduodena, krvácení do GIT, chronická gastritída, erozivní gastritída a duodenitida (Teplán a kol., 2015). 1.3.8.8 Endokrinní poruchy a sexuální dysfunkce S progresí CKD dochází ke snížení tvorby renálních hormonů (kalcitriol, erytropoetin) a nerenálních (testosteron, estradiol), zvýšení hladiny nerenálních hormonů zvýšenou stimulací tvorby (např. gastrointestinální hormony, prolaktin) nebo omezenou degradací (inzulín, glukagon, leptin). Dochází také k poruše jejich účinků. Abnormality pohlavních hormonů se projeví erektilní dysfunkcí, gynekomastií u mužů a u žen amenoreou, ztrátou plodnosti (Sobotová, 2011). Sexuální dysfunkce se projevují také snížením libida, obtížným vzrušením, předčasnou nebo zpožděnou ejakulací a obtížným dosažením orgasmu (Lachmanová, 2008). Snížená degradace inzulínu, způsobuje hyperinzulinémii a rezistenci periferních tkání k inzulínu. Porucha glukozového metabolismu se projevuje glykémii nalačno i postprandiální. U diabetiku dochází k paradoxnímu zlepšení diabetu při zhoršování renálních funkcí. Dochází ke snižování jejich potřeby inzulínu a růstu rizika hypoglykémie (Sobotová, 2011). U nemocných dochází ke snížení hormonů štítné žlázy. Příčinou je porucha periferní přeměny tyroxinu na trijodtyronin v důsledku poruchy metabolismu dejodáz při CKD (Sobotová, 2011). 1.3.8.9 Psychologické komplikace Nemocný v dialyzačním a transplantačním programu je vystaven stresu, který plyne z povahy onemocnění, nevyléčitelnosti, projevů a způsobu léčení. Vyvolávajících příčin může být celá řada, např. ztráta zaměstnání, omezené plánování, ztráta tělesných funkcí, hrozba smrti, bolest, závislost na léčbě v čase i prostoru a dietní omezení. Stres dopadá i na rodinu nemocného. Zejména mladší pacienti a hlavně muži musí změnit svoji sociální a životní (pracovní, společenskou, partnerskou, sexuální) roli a svá očekávání. Starší pacienti, kteří svoji roli v životě splnili, bývají po psychické stránce zasaženi méně. -25- Chronická onemocnění doprovází často úzkost, deprese a agresivita. Úzkost je jedním z nejčastějších problému dialyzovaných pacientů a je dána nejistotou ve vývoji onemocnění, možností neúspěchu léčby, zhoršováním komplikací a špatnou prognózou. Hemodialyzovaní pacienti dokonce více trpí úzkostmi než pacienti léčení peritoneální dialýzou. Může docházet k somatizaci úzkosti, kdy pacient pociťuje bolest hlavy, nechutenství nebo průjmy. Pokud pacient nezvládá úzkost pomocí obranných mechanismu psychiky (vytěsnění, popření, regrese), dojde k manifestaci ve formě deprese nebo agrese. Zmírnění úzkosti je možné dobrou informovaností a použitím relaxačních metod a kondičního cvičení. Deprese je málo diagnostikovaná a málo léčená komplikace. Výskyt je častý - až 68 % hemodialyzovaných pacientů. Tato diagnóza je potvrzena, pokud se každý den podobu minimálně dvou týdnů objeví alespoň 4 z těchto symptomů: smutná nálada, neochota účastnit se aktivit, nespavost či spavost, psychomotorické zpomalení či naopak agitace, pocit bezcennosti a viny, porucha koncentrace a nerozhodnost, ztráta hmotnosti nezpůsobená dietou, myšlenky na smrt a sebevraždu. Deprese může být doprovázena nechutenstvím nebo přejídáním, nespavostí, únavností, nevýkonností, zamlklostí, neochotou komunikovat a spolupracovat. Může působit negativně na snahu o zlepšení zdravotního stavu. Deprese snižuje kvalitu života. Lehká deprese je ovlivnitelná psychoterapií nebo prostředky sociální podpory (zvýšení zájmu, projevy porozumění, pochvala, povzbuzení). Těžkou depresi je nutné léčit medikamentózne. Agresivita je součást pudové výbavy člověka. Společenské normy tlumí agresivitu pacientů. Je nutné profesionální jednání ze strany ošetřujícího personálu a klidné zvládání agresivních projevů pacientů (Svoboda, Mahrová, 2009). U nemocných s C K D stadiem G4-5 je běžný výskyt depresivního syndromu. Jeho prevalence se zvyšuje s délkou dialyzační léčby. Vzniká jako reakce na psychosociální stres vyvolaný špatnou prognózou onemocnění. U některých nemocných je vyšší pravděpodobnost rozvoje depresivního syndromu na podkladě genetické predispozice. Dále vznik depresivního syndromu podporují faktory jako je pohlaví (je častější u žen), vyšší věk, užívání antihypertenziv (zejména beta-blokátory, blokátory vápníkových kanálů). Hemodialyzační léčení zasahuje do svobody pacienta, jeho rodinného a profesního života, ovlivňuje jeho životní styl a stravovací a pitný režim, proto cyklicky a s různou intenzitou doprovází hemodialyzační léčbu. Klinicky se projevují apatií, nechutenstvím, poruchou spánku, neochotou spolupracovat, odmítáním dialyzačních sezení. U některých osob je možné pozorovat agresi či aroganci namířenou proti personálu dialyzačních center. Nejúčinnějším prostředkem terapie je kontinuální psychoterapie. Jejím cílem je obnovení a udržení -26- sebedůvěry a životní motivace. Nutné je odlišit depresivní syndrom od jiných psychiatrických nemocí, které by vyžadovali zásah psychiatra a farmakologickou léčbu (Sobotová, 2011). 1.4 Léčba chronického selhání ledvin O vhodném léčebném postupu by měli rozhodnout nefrolog a pacient společně. Na výběr je konzervativní terapie, transplantace, hemodialýza nebo peritoneální dialýza. Součástí všech je komprehenzivní rehabilitace se všemi složkami. Při rozhodování by mělo být přihlédnuto nejen k možnosti přežití u jednotlivých modalit, ale i k dalším faktorům. Mimořádně významné je správné načasování léčby (Pařízková, 2015). 1.4.1 Konzervativní terapie Konzervativní postupy cílí na úpravu metabolických a funkčních odchylek při CKD. Prostředky, kterými se toho snažíme dosáhnout, jsou hlavně dietní, medikamentózni a prostřednictvím složek komprehenzivní rehabilitace. V časných stádiích je to zejména léčba hypertenze. Konzervativní terapii je vhodné zahájit již od počátečních stádií, aby bylo možné co nejvíce zpomalit progresi onemocnění (Teplán, 2015). Ideální je ve stadiích G3-4 (Viklický, Bouček, 2013). Je vhodné co nejpřesněji stanovit etiologii onemocnění, je totiž možné, že jej lze přímo léčebně ovlivnit. Tohoto času je také vhodné využít pro rozhodnutí o další léčebné strategii - o zařazení do dialyzačně-transplantačního programu. Umožní včasnou přípravu k založení A V zkratu nebo peritoneálního katétru, přípravu k zařazení do čekací listiny k transplantaci ledviny (Teplán, 2015). Dietoterapie musí mimo výživové role působit i léčebně. Musí pokrýt základní výživové požadavky organismu vdaném klinickém stavu. Dalšími požadavky je její snadná stravitelnost, nedráždivost a adekvátní množství tekutin. Základními pravidly je hlídání obsahu proteinů, fosfátů, kalcia, kalia a natria. Dietně ovlivňujeme i glykémii a dyslipidémii (Viklický, Bouček, 2013). Příjem bílkovin se stanovuje individuálně dle stupně poklesu GFR a metabolického stavu. Množství přijímaných proteinů se zvyšuje o hodnotu přítomné proteinurie. Když mluvíme o ideálním příjmu bílkovin, tak máme na mysli 0,6-0,8 g/kg/den dle tíže renálního postižení (Teplán, 2015). Příjem bílkovin má v závislosti na svém složení (alanin, fenylalanin) vliv na hemodynamiku glomerulů - snížený příjem snižuje intraglomerulární hypertenzi. Menší příjem bílkovin po delší dobu je možný pouze u metabolický vyrovnaných osob a to pouze za podmínky, že bílkoviny jsou nahrazeny nutričními suplementy. Jinak dochází v horizontu 2-3 týdnů k odbourávání rezervních bílkovin, tj. svalové hmoty. Tím se může nastartovat -27- malnutrice 1. typu (Viklický, Bouček, 2013). Adekvátní příjem bílkovin snižuje tvorbu konečných produktů metabolismu dusíku a kompenzuje ztráty bílkovin močí (Teplán, 2015). Dalším cílem je dosažení ideální tělesné hmotnosti pro danou věkovou kategorii. Toho je dosaženo optimálním složením stravy stran základních živin - proteinů, lipidů a sacharidů (Teplán, 2015). Viklický a Bouček (2013) uvádějí ideální příjem energie minimálně 30 kcal/1 kg tělesné hmotnosti za den. Tento příjem by měl být tvořen z 55-60 % ze sacharidů a 25-30 % tuků (Viklický, Bouček, 2013). Při zahájení a sestavování diety je zcela nezbytné postupovat individuálně a diferencovaně a vyhnout se zobecňování. Základními parametry jsou: 1. kontrolovaný příjem tekutin pro optimální hydrataci 2. kontrolovaný příjem natria jako prevence a terapie otoků a hypertenze, event. kompenzace jeho ztrát močí 3. kontrolovaný příj em kalia j ako prevence hyperkalemie nebo hypokalemie 4. kontrola energetických hodnot jako prevence katabolismu proteinů (Teplán, 2015). Dlouhodobá nízkoproteinová dieta je kontraindikována u pacientů mladších i starších věkových kategorií při dekompenzaci nemoci (např. dekompenzace srdečního selhávání, hepatorenální postižení, malnutrice), u osob s uremickými komplikacemi, u osob se známkami retence vody a elektrolytů a u osob se špatnou compliance k nízkobílkovinné dietě (Teplán, 2015). Farmakoterapie je u osob s CKD obtížná, protože kvůli snížení renálních funkcí je výrazně ovlivněna farmakokinetika léčiv. Nemocní jsou více ohroženi nežádoucími účinky a predávkovaním léky. U léků, které jsou vylučovány převážně ledvinami, je nutné upravit dávkování - snížit dávku, prodloužit interval mezi dávkami. Bohužel pacienti s C K D jsou často polymorbidní a lékově polypragmatičtí (Zakiyanov, Vachek, Tesař, 2014). V období predialýzy někteří pacienti užívají dokonce dvacet i více preparátů denně (nejčastěji kombinace antihypertenziv, diuretika, vazače fosfátů, vitamin D, hydrogenuhličitan sodný, statiny, přípravky se železem, antidiabetika, Prokinetika, antiulcerotika a léky ovlivňující základní onemocnění). Navíc užívají léky, které ovlivňují i přidružená onemocnění, kterými může být, např. ischemická choroba dolních končetin, chronická obštrukční plieni nemoc, depresivní syndrom. Dialýza má vliv nakinetiku léčiv - jsou odstraňována především hydrofilní léčiva. Lipofilní léčiva nemohou procházet polopropustnou membránou. U léčiv, která jsou odstraňována dialýzou, se přidává doplňková dávka po hemodialýze (Vachek, Tesař, 2010). -28- 1.4.2 Náhrada funkce ledvin V případě náhrady funkce je prioritou včasné provedení transplantace, které bohužel někdy není možné a v tu chvíli přichází na řadu dialyzační metody. V roce 1990 bylo u nás dialyzováno podstatně méně pacientů, než byl evropský průměr. Přes 80 % nemocných umíralo kvůli nedostatečné kapacitě dialyzačních center. V průběhu 90. let se situace změnila a v současnosti je Česká republika nad evropským průměrem. Z metod náhrady funkce ledvin je k dispozici hemodialýza, peritoneální dialýza, kontinuální metody a transplantace ledvin. Důležitým faktorem při výběru dané metody je přání pacienta. Není-li pacient motivován, spolupráce z jeho strany není dostatečná. Je tedy důležité, aby byl již od počátku informován, aby si mohl zvolit, jaké řešení je pro něj optimální. Je-li možné provést transplantaci, tak je potom namístě ji provést co nejdříve. Přežití snižuje, pokud je pacient před transplantací několik let na dialýze. U mladších osob se preferuje transplantace od živého dárce. V situaci, kdy pacient není transplantovatelný nebo vhodná ledvina není k dispozici, tak je nejlepší metodou peritoneální dialýza. U nemocných s velmi nepříznivou prognózou, např. pacienti ve velmi špatném stavu, s demencí, s generalizovaným maligním onemocněním s limitovanou dobou dožití a nízkou kvalitou života; lékaři diskutují s nemocným nebo rodinou o eventualitě dialyzační léčbu vůbec nezahajovat (Skálová, 2014). 1.4.2.1 Hemodialýza První pokus o vytvoření dialýzy proběhl již v roce 1854 Thomasem Grahamem, který zkoumal prostupnost stěny hovězího měchýře. Nicméně první úspěšná dialýza byla provedena až v roce 1945, kdy byla vyléčena pacientka s náhlým selháním ledvin. V roce 1955 byla instalována první umělá ledvina v České republice, konkrétně na II. interní klinice V F N Hemodialýza (HD) je metoda, jejímž cílem je očištění krve od katabolitů dusíkatého metabolismu (např. urea, kreatinin) a vody. Koriguje ionty a abnormality acidobazické rovnováhy. Prováděna je umělou ledvinou, tj. dialyzačním přístrojem, který se skládá z dialyzačního monitoru a dialyzátoru. Při dialýze dochází k oddělování látek z roztoků o různé molekulové hmotnosti s použitím semipermeabilní membrány. Využívají se dva transportní mechanismy - difúze a filtrace (Obr. 3). Difúze je transport látek přes membránu podle koncentračního gradientu, tzn. z prostředí s vyšší koncentrací do prostředí s nižší koncentrací. Rychlost děje je závislá na rozdílu koncentrací roztoků, velikosti molekul, velikosti póru membrány a na elektrickém náboji membrány. Filtrací jsou odstraňovány látky rozpuštěné v roztoku. Filtrace závisí -29- na membránovém tlakovém gradientu. Využívá se i adsorpce, tedy vychytávání některých látek samotnou membránou. Obr. 3: Princip dialýzy - difúze a filtrace. 1 - v okamžiku zahájení, 2 - filtrační odstranění tekutin, 3 - difúze látek, 4 - výsledek na konci (Lachmanová, 2008). Během HD dochází i k ultrafiltraci (UF). UF je odstraňována voda z těla pacienta, která byla nashromážděna v období mezi dialýzami. Může se jednat o různý objem od 0 až po několik litrů. Objem této vody je stanoven z váhových přírůstků před HD a po minulé HD. Při zadávání plánované UF se ještě připočítává množství tekutin, které pacient vypije či sní během FID (Lachmanová, 2008). K výše zmíněným procesům dochází prostřednictvím dialyzační membrány a dialyzačního roztoku - dialyzátu. Dialyzační membrány mohou být přírodní (celulózové) nebo syntetické. Celulózové membrány mají pevná vlákna a difúze na nich probíhá rychle díky malým pórům pro látky s nízkou molekulární hmotností. Nevýhodou je jejich nízká biokompatibilita, tj. nízká snášenlivost cizího materiálu s materiálem živým. Syntetické membrány jsou vlastně termoplasty. Mají velkou schopnost filtrace a adsorpce, jsou biokompatibilnější. Nevýhodou je jejich vyšší finanční nákladnost (Lachmanová, 2008). Koncentrace látek, které je třeba v organismu zachovat, je v dialyzačním roztoku nenulová. Snahou je dosáhnout složení, které je co nejpodobnější složení plazmy. Složení roztoku se v průběhu let měnilo (Lopot, Svára, Polákovič, 2017), nyní se změny ustálily na přítomnosti bikarbonátu o vyšší než fyziologické koncentraci, fyziologické koncentraci sodíkových a chloridových iontů, glukózy, nižší než fyziologické koncentraci fosforu a hořčíku, vápník, draslík (Lerma, Nissenson, 2012). Výhledově je snaha ještě prostřednictvím roztoku řešit problémy s nedostatkem železa. Nicméně přáním do budoucnosti je přechod k úplné individualizaci složení dialyzačního roztoku a všech jeho složek (Lopot, Svára, Polakovič, 2017). -30- Pro provedení hemodialýzy je nutné mít hemodialyzační přístroj, cévní přístup a zdroj ošetřené vody. Dialyzační přístroj se skládá ze dvou hlavních částí: krevní pumpy a dialyzační pumpy. Obě části mají ještě přídatná zařízení. Krevní pumpa je doplněna zařízením naměření tlaku v systému a na kontrolu vzduchových bublin. Dialyzační pumpa je doplněna zařízeními sledujícími teplotu dialyzačního roztoku, koncentrace iontů a kontrolujícími, zda nedošlo k průniku krve přes membránu (Lerma, Nissenson, 2012). Cévní přístup může být cestou centrálního katétru, autologní arteriovenózní (AV) fistuly nebo syntetického arteriovenózního graftu (Jose aj., 2017). Preferovaným způsobem je A V fistula, která vznikne operačním vytvořením anastomosy mezi arterií a vénou. V průběhu 4-8 týdnů díky zvýšenému tlaku stěna žíly ztloustne a rozšíří se. Jakmile fistula dozraje, může být kanylována (Lerma, Nissenson, 2012). Voda nemůže být použita pitná, protože nesplňuje požadavky čistoty po stránce mikrobiální i po stránce chemického složení. Musí být proto upravena řadou procesů několik stupňů filtrace a změkčování (Lachmanová, 2009). Cílem do budoucna je rozšíření domácí hemodialýzy. Vykazuje jisté výhody jak po stránce komfortu pro pacienta (lepší délka přežití, zlepšení kvality života, snížení výdajů na dopravu, zvýšení pacientovi autonomie), tak po stránce klinické (zlepšení krevního tlaku, zlepšení kontroly fosforu). Mimořádně výhodná je v řešení CHRS u dětských pacientů. Navzdory svým výhodám není tak rozšířená, protože pacienti často vyjadřují obavu ze zvládnutí technických aspektů dialýzy (Wallace aj., 2017). Je nutné mít doma přístroj, být schopen se sám na něj připojit, umět řešit alarmové situace a hlavně vzít na sebe veškerou zodpovědnost. V České republice je tato metoda pacientům přístupná od roku 2016 (Medical Tribune, 2016). 1.4.2.2 Peritoneální dialýza Poprvé byla použita v roce 1976 dvojící Moncrief-Popovich, v České republice se používá od roku 1985. Největšího rozmachu u nás bylo dosaženo po roce 1990, jelikož se začaly dovážet plastikové vaky s peritoneálním roztokem. Peritoneální dialýza (PD) spočívá v čištění krve přes peritoneální membránu. Peritoneum funguje jako semipermeabilní membrána s různou velikostí pórů, přes níž přestupují minerály, močovina, kreatinin a další látky z krevních kapilár do dialyzátu podle velikosti molekul a koncentračního gradientu. Bohužel velkými póry může dojít i k malým ztrátám bílkovin. -31 - Pro odstranění vody z organismu se využívá rozdílného osmotického tlaku mezi kapilárou a dialyzačním roztokem. Osmotickou látkou v roztoku je glukóza. Na trhu jsou roztoky se třemi koncentracemi glukózy a výběr z nich záleží na tom, kolik tekutiny je třeba z organismu odstranit. Vyrábí se i roztoky, ve kterých je glukóza nahrazena aminokyselinami nebo polymerem glukózy icodextrinem. Aminokyseliny mají zase tu nevýhodu, že se s nimi pojí jisté riziko rozvoje metabolické acidózy a prohloubení urémie. Proto je použití tohoto roztoku omezeno na lx denně. Ale je vhodný při malnutrici. Icodextrin se používá při potřebě velké ultrafiltrace 700-1 000 ml denně (Bednářová, 2015). Metabolická acidóza je kompenzovaná přidáním báze, laktátu nebo hydrogenuhličitanu. Co se týče iontů, má roztok obdobné složení jako roztok pro hemodialýzu: obsahuje sodík, hořčík, vápník, chloridy. Ale neobsahuje draslík. Roztok je dodáván ve vacích a jejich základní objem činí 2 000 ml, ale můžou být i o vyšším objemu. Obal vaku musí být inertní, stabilní a nesmí se z něj uvolňovat toxické látky (Bednářová, Sulková, 2007). Peritoneální katétr slouží pro napouštění roztoku do peritoneální dutiny. Je to teflonová hadička se dvěma manžetami k fixaci katétru vpodkoží. Katétr je zaváděn laparoskopicky nebo punkčně. Je to trvalý přístup do dutiny břišní. Odstraněn je v případě infekce nebo ukončení PD (Bednářová, 2015). Existují dva základní způsoby provádění PD - manuální a pomocí přístroje. Manuální PD se užívá častěji a pacient si výměnu roztoku provádí ručně. Převážně se to děje v režimu CAPD. Napouštění a vypouštění (Obr. 4) se děje samospádem pomocí gravitace (Bednářová, Sulková, 2007). PD pacient provádí doma sám nebo mu pomáhá rodina či speciálně vyškolená sestra (asistovaná PD). Výměnu roztoku provede čtyřikrát denně, ideálně ráno, kolem poledne, odpoledne a před spaním. Vak s roztokem si připraví na teplotu 37°C a ve sterilních podmínkách připojí ypsilon set k peritoneálnímu katétru. Výměna roztoku začíná vypuštěním roztoku do prázdného vaku, poté je napuštěn roztok z plného vaku pověšeného na stojanu do peritoneální dutiny (cca 2 000 ml). Po napuštění katétr uzavře a odpojí ypsilon set. Výměna roztoku skončila. Pacient si poté vak s vypuštěným roztokem zváží a zapíše si ultrafiltraci. Celá výměna trvá přibližně 30 minut. Dutina břišní je trvale napuštěna roztokem, takže trvale probíhá odstraňování látek a vody čili je trvale udržováno vnitřní prostředí a denní ultrafiltrace (Bednářová, 2015). -32- vypoustáni napouštěni Obr. 4: Vypouštění a napouštění dialyzačního roztoku (Bednářová, Sulková, 2007) Pomocí přístroje, tzv. cykleru, který pracuje na principu čerpadla nebo na principu gravitace (Bednářová, Sulková, 2007). Tato metoda je označována jako CCPD. Přístroj a roztoky má pacient doma. Připojí se ke katétru přes ypsilon set a zahájí proceduru, která trvá 8-10 hodin a probíhá v noci. Přístroj roztok mění přibližně po jedné hodině, za celou dobu je tedy vymění 5-6x. Na konci je do dutiny břišní napuštěn dialyzační roztok. Během dne se výměna neprovádí nebo jen lx denně (Bednářová, 2015). Toto byly dva základní režimy, ale celkem je možných pět režimů. Pro úplnost uvádím i další tři, které jsou méně používané: 1. CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis; kontinuální ambulantní peritoneální dialýza) - tento režim byl již výše popsán. 2. CCPD (continuous cyclic peritoneal dialysis; kontinuální cyklická peritoneální dialýza) - tento režim byl již výše popsán. 3. NIPD (nightly intermittent peritoneal dialysis; noční intermitentní peritoneální dialýza) - krátké výměny probíhající pouze v noci, ráno je roztok zcela vypuštěn a peritoneální dutina je prázdná. Výměny provádí přístroj. 4. TPD (tidal peritoneal dialysis; „přílivová" peritoneální dialýza) - v dutině zůstává jen rezervní objem a v krátkých intervalech je vypouštěna část objemu. U této metody je minimální doba, po kterou peritoneum není v kontaktu s roztokem. 5. IPD (intermittent peritoneal dialysis; intermitentní peritoneální dialýza) peritoneální dialýza je prováděna jen po část dne a jen několik dní v týdnu v závislosti na zbývající kapacitě renálních funkcí. Počet výměn je postupně zvyšován s poklesem reziduálni diurézy (Bednářová, Sulková, 2007). -33- 1.4.2.3 Srovnání dialyzačních metod Je doporučeno nechat výběr metody na pacientovi, ale jeho rozhodnutí je často ovlivněno preferencemi ošetřující nefrologa a jeho predialyzační informovaností. Až 90 % pacientů si zvolí metodu, kterou preferuje jejich nefrolog. Pracující lidé si častěji vybírají PD, protože oceňují flexibilitu léčby, která jim umožňuje pokračovat v zaměstnání (Pánková, 2012). V roce 2016 bylo PD léčeno 6,3 % pacientů (Dialyzační statistika, 2017). Srovnání základních vlastností popisuje Tabulka 3. Tabulka 3: Srovnání vlastností HD a PD (Navrátil a kol., 2008). Parametr Hemodialýza Peritoneální dialýza materiál membrány syntetická biologická průměr pórů membrány malý velký Přístup cévní intraabdominální reziduálni diuréza dříve klesá zachovaná déle očišťování krve, ultrafiltrace rychlé, intermitentní pomalé, kontinuální Přístroj vždy někdy domácí prostředí výjimečně obvykle HD a PD má své nesporné výhody, ale i nevýhody. Výhody HD: •Dohled personálu a monitorace léčby a zdravotního stavu • Umožňuje sociální interakce s osobami, které mají stejné prožitky •Nízko riziko infekce. Nevýhody HD: • Časová náročnost metody • Nutnost striktního dodržování HD rozvrhu • Zvýšená náročnost aktivit jako je např. cestování • Nutnost striktního dodržování diety • A V fistula působí nevzhledně • Může se vyskytovat nízký krevní tlak, pocit nedostatku dechu a nauzea (http://www.laminatemedical.com). Výhody PD: • Domácí prostředí - flexibilita, soukromí • Kontinuální průběh -34- •Delší doba zachování vylučovací schopnosti ledvin •Není potřeba cévního přístupu •Lepší snášenlivost kardiaků a diabetiků • Minimální riziko přenosu hepatitídy B a C • Větší volnost v dietě • Větší možnosti cestování. Nevýhody PD: •Nutnost skladovacího prostoru pro dialyzační materiál •Nutná dobrá spolupráce s dialyzačním centrem •Péče o sebe samotného (IKEM, 2012). 1.4.2.4 Další očišťovací metody Při hemodialýze se největší měrou na očišťování krve podílí difúze a filtrace v mnohem menší míře. Ve zdravých ledvinách je tomu naopak. Tato skutečnost byla stimulem k rozvoji dalších metod, které se více blíží fyziologické funkci ledvin. Tyto metody ovlivňují i výskyt intradialyzační hypotenze, která je běžná při HD (Teplán, 2006). Hemofiltrace Hemofiltrace využívá jenom filtru, do kterého je přiváděna krev. Probíhá zcela bez dialyzačního roztoku. Difúzni složka očišťování je nahrazena zvýšenou filtrací - 30-100 1 za proceduru. Pro dosažení dostatečné účinnosti musí být využívány vysokopropustné (tzv. high-flux) membrány, které mají větší póry než membrány naHD. Hemofiltrace lépe odstraňuje látky s vyšší molekulovou hmotnosti než HD, ale odstranění látek s nižší molekulovou hmotnosti je oproti HD horší (Teplán, 2006). Hemodiafiltrace Neschopnost hemofiltrace dostatečně efektivně odstraňovat nízkomolekulární látky vedla k rozvoji hemodiafiltrace. Jedná se o kombinaci hemodialýzy a hemofiltrace. Využívá dialyzační roztok, čímž je zajištěna difúze. Filtrační složka je vyšší než u HD, ale nižší než u hemofiltrace (Teplán, 2006). Vysokoobjemová hemodiafiltrace využívá vyšší tlaky a vyšší objem dialyzátu. Není tedy vhodná pro osoby s výraznou oběhovou nestabilitou. Podle studií hemodiafiltrace snižuje celkovou mortalitu až o 30% a kardiovaskulární mortalita je nižší až o 33 % (Medical Tribune, 2014). -35- 1.4.2.5 Kontinuální metoda Kontinuální metody náhrady funkce ledvin (CRRT) jsou využívány při akutním poškození ledvin a je preferována při akutním poranění mozku, těžkém dekompenzovaném srdečním selhání, fulminantním selhání jater nebo při syndromu akutní respirační tísně dospělých (Matějovič, 2014). Ačkoliv má CRRT menší účinnost, kvůli nižšímu průtoku dialyzačního roztoku a méně účinné konvekci, tak jejich výhodou je, že dochází k menším výkyvům metabolické a tekutinové rovnováhy (Matějovič, 2012). CRRT jsou tedy fyziologicky výhodnější. Kontinuální metoda umožňuje dosažení nepřetržité kontroly volémie, elektrolytů, acidobazické rovnováhy. Vše se dá upravit aktuálním potřebám pacienta. Právě tímto je dosaženo funkce, která je co nejpodobnější zdravým ledvinám a nedochází k prudkým změnám homeostázy (Matějovič, 2014). 1.4.2.6 Transplantace O první transplantaci ledvin se pokusil Mathieu Jaboulay v roce 1906 v Lyonu. Využil ledviny z vepře a kozy, bohužel tyto orgány fungovaly přibližně pouhou hodinu. První lidská ledvina byla transplantována v roce 1936 na Ukrajině Jurijem Voronojem - tato ledvina také selhala z důvodu nekompatibility krevních skupin. První úspěšná transplantace byla provedena v Bostonu v roce 1954. Nicméně imunosupresiva, která jsou v současné době nedílnou součástí posttransplantační léčby, byla vyvinuta až v 60. letech (Barlow, 2017). U nás byla první úspěšná transplantace provedena v roce 1966, jednalo se o příbuzenskou transplantaci (Tesař, Viklický, 2015). V roce 2016 u nás byla úspěšně provedena transplantace u 421 pacientů. K datu 31. 12. 2016 přežívalo 4 692 pacientů s funkčním štěpem ledviny (Dialyzační statistika). Transplantace je indikována při CKD ve stadiu G5, jsou-li splněna určitá kritéria pacient je schopen podstoupit zákrok a následně dlouhodobě užívat imunosupresiva (Barlow, 2017). Nicméně podle Tesaře a Viklického (2015) je v České republice na čekací listinu zařazeno jen 10 % dialyzovaných pacientů, ačkoliv je minimálně 20 % nemocných na počátku dialyzační léčby schopno podstoupit transplantaci ledviny. Když už byla zodpovězena otázka, komu může být ledvina transplantována, je třeba také říct, komu transplantována být nemůže. Kontraindikacemi transplantace je nevyřešená malignita, aktivní infekce, terminálni onemocnění jater, refrakterní selhání srdce a ischemická choroba dolních končetin bez možné revaskularizace, chronické respirační selhání, těžká ateroskleróza periferních tepen, polymorbidita s životní prognózou méně než 1-3 roky, nemožnost spolupráce pacienta, morbidní obezita s BMI > 35 (Homolková, 2012). -36- Darovaná ledvina může pocházet od mrtvého nebo živého dárce. Mrtvým dárcem je osoba, která prodělala mozkovou smrt nebo smrt oběhu. Živým dárcem může být osoba příbuzná, nepříbuzná nebo může jít o zcela nepřímé altruistické darování. Přibližně v 65 % případů je dárcem osoba po mozkové smrti (Barlow, 2017). Odběr orgánu od zemřelého je vyloučen, pokud v průběhu života prokazatelně vyslovil nesouhlas s posmrtným odběrem tkání a orgánů (je evidován v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů). Dalším důvodem pro neodebrání orgánů je, pokud zemřelý trpěl nemocí, která by mohla ohrozit příjemce orgánu (Tesař, Viklický, 2015). Živí dárci musí být starší 18 let a způsobilí k právním úkonům. Podrobně jsou pravidla zakotvena v transplantačním zákoně (č. 285/2002 Sb.). U nepříbuzných dárců se zkoumá jejich motivace - zda není motivován ničím jiným než svým altruismem, zda na něj není činěn nátlak. Na tento aspekt dohlíží etická komise a dárce musí být vyšetřen psychologem a psychiatrem. Dále je také kladen důraz na podrobné vyšetření s cílem vyloučení poškození zdraví dárce (Homolková, 2012). „Stav dárce je nejvyšší hodnotou, která musí být posuzována bez ohledu na potřeby příjemce " (Homolková, 2012). Významným kritériem pro transplantaci je shoda v krevní skupině. Výše popsané případy se týkaly situací, ve kterých byla shoda. V případě neshody lze přikročit k tzv. párové (zkřížené) transplantaci, kdy dochází k výměně ledvin mezi dvěma dvojicemi. Pro tyto případy byl zaveden v IKEM registr potenciálních dvojic (IKEM, 2012a). Všichni příjemci musí po transplantaci užívat imunosupresiva, aby nedošlo krejekci a ztrátě orgánu. Imunosuprese má několik režimů - indukční (intenzivní, používaný v časném období), udržovací (méně intenzivní, profylaxe akutní rejekce) a antirejekční (počínající akutní rejekce). Dlouhodobě užívaná imunosupresiva mají řadu nežádoucích účinků, např. infekce, kardiovaskulární komplikace, nefrotoxicita, tumory. Podstatou tedy je najít rovnováhu mezi jejich přínosem pro pacienta a jejich negativními důsledky (Viklický, 2010). Navzdory pokročilým technikám je mnoho transplantovaných ledvin ztraceno kvůli chronické rejekci a rekurenci glomerulonefritidy. Návrat k dialyzační léčbě představuje zvýšené riziko úmrtí, zhoršení kvality života (Viklický, 2016). 1.5 Komprehenzivní rehabilitace Kolář (2009) definuje komprehenzivní rehabilitaci jako: „vzájemně provázaný, koordinovaný a cílený proces, jehož základní náplní je co nejvíce minimalizovat přímé i nepřímé důsledky trvalého nebo dlouhodobého zdravotního postižení jednotlivců s cílem jejich optimálního začlenění do společnosti". -37- Dříve se používal pojem ucelená rehabilitace. Tento termín je českým specifikem a naznačuje, že proces rehabilitace není jen v kompetenci lékařů, ale musí být výsledkem spolupráce odborníků z více oborů. Je to multioborový, nikoliv interoborový proces (Mojžíšová, Dvořáčková, 2016). Podstatou komprehenzivní rehabilitace je koordinované využívání daných prostředků tak, aby došlo ke zmenšení tlaku, který působí disabilita a následný handicap. Podle charakteru využívaných prostředků lze dělit rehabilitaci na rehabilitaci ve zdravotnictví, sociální, pracovní a pedagogickou rehabilitaci (Kolář, 2009). 1.5.1 Rehabilitace ve zdravotnictví Rehabilitace ve zdravotnictví spojuje rehabilitační, diagnostické, terapeutické a organizační opatření. Jednotlivými obory rehabilitace ve zdravotnictví jsou fyzioterapie, ergoterapie, rehabilitační inženýrství, fyziatrie (fyzikální terapie, balneológie, balneoterapie) a myoskeletální medicína (Kolář, 2009). Detailněji je věnovaná pozornost rehabilitaci ve zdravotnictví v diskuzi (5.3 Další možnosti pohybové terapie u pacientů s chronickým renálním selháním). 1.5.1.1 Fyzioterapie při chronickém selhání ledvin Fyzioterapie se zabývá zejména pohybovým systémem; analýzou poruch pohybového systému a jejich ovlivněním. Základním prvkem je kinezioterapie (Kolář, 2009). Navzdory tomu, že pozitivní vliv pohybové aktivity byl prokázán, mezi pacienty s C K D je víc než běžná pohybová inaktivita (Hayhurst, Ahmed, 2015). Cílem fyzioterapie u pacientů s CKD je dosáhnout pokud možno co nejbezpečnější a nejdéle trvající mobility a soběstačnosti (Mahrová aj., 2016). Vhodně indikovaná, řízená a kontrolovaná pohybová aktivita může být vhodným doplňkem terapie, protože přispívá ke zvýšení tělesné zdatnosti a zařazení pacienta do běžného životního režimu a pracovního procesu. A tím se pozitivně podílí na zlepšení kvality života. Neadekvátně dávkovaná pohybová činnost může naopak zhoršit zdravotní a funkční stav pacienta. Nezbytná je tedy správná indikace na podkladě nefrologického vyšetření a zátěžového testu. Při CKD je tělesná výkonnost snížena vlivem metabolických, hemodynamických a dalších patologických změn. Tyto změny jsou provázeny nízkou transportní kapacitou O2. Z těchto důvodů byla dříve pohybová aktivita pacientům zakazována (Dobšák a kol., 2009). V roce 1996 se začal vytvářet rehabilitační plán pro dialyzované pacienty nazvaný „Renal Rehabilitation - Bridging the Barriers" vydaný skupinou Life Options Rehabilitation Advisory Council. Tento materiál definoval pět hlavních cílů rehabilitačního programu, které -38- byly označeny 5 E - education (vzdělání), encouragement (odhodlání), exercise (cvičení), employment (vzdělání), evaluation (hodnocení) (Mahrová a kol., 2016). Je vhodné věnovat pozornost pacientovu pohybovému systému již v době predialýzy, stejně jako v době dialyzační léčby. Nicméně fyzioterapeutická péče v predialýze, během dialyzační léčby a po transplantaci stále není v České republice běžně dostupná, ačkoliv bylo prokázáno, že ji pacienti nejen dobře tolerovali, ale vedla k pozitivním změnám v oblasti kvality jejich života. V zahraničí se již zabývají individuálním fyzioterapeutickým působením na poruchy pohybového systému přímo vázané na dialyzační léčbu (Mahrová a kol., 2016). Pohybová aktivita by měla dosahovat submaximální intenzity. Vyšší intenzity prohlubují katabolismus bílkovin. Pravidelné cvičení by mělo probíhat 4-5x týdně s postupně se zvyšujícím objemem 5-30 minut (Dobšák a kol., 2009). Současné guidelines doporučují pohybovou aktivitu s výdejem minimálně 1 000 kcal týdně (Hayhurst, Ahmed, 2015). Cílem těchto aktivit by mělo být zlepšení kardiorespiračních, metabolických, neuromuskulárních funkcí, zvýšení zdatnosti a také pozitivní ovlivnění psychického stavu (Dobšák a kol., 2009). 1.5.1.2 Odraz chronického renálního selhání na pohybovém systému U dlouhodobě dialyzovaných pacientů v terminálním stadiu chronického renálního selhání se vyskytuje inaktivita, nízká tolerance zátěže, zhoršená kvalita života a vysoká úmrtnost. Příčiny poklesu fyzické zdatnosti nebyly podrobně objasněny, ale s největší pravděpodobností se na něm podílí poruchy strukturálně-metabolických vlastnosti kosterních svalů. „Progredující chronické neuro-myopatické změny postihují zejména kosterní svalstvo a kardiovaskulární systém " (Palanová a kol., 2013). U dialyzovaných nemocných není neobvyklý výskyt proteinové a energetické malnutrice, což má za následek přímý úbytek svalové hmoty. Při C K D se vyskytuje porucha metabolismu proteinů (porucha proteosyntézy, ztráta aminokyselin, zvýšená degradace proteinů a aminokyselin), sacharidů (inzulinorezistence, pozátěžová hyperglykémie) a tuků (porucha degradace triglyceridů, L D L cholesterolu, snížená koncentrace HDL cholesterolu, porucha metabolismu karnitinu). Tím vším je ztížená utilizace živin a je-li současně přítomná energetická malnutrice, dochází k vystupňované glukoneogenezi s odbouráváním glukoplastických aminokyselin. Dále se na úbytku svalové hmoty podílí metabolická acidóza. Změnou pH se aktivují katabolické systémy, které způsobují proteinovou degradaci. Nepopiratelný podíl na úbytku svalové hmoty mají i chronické zánětlivé procesy, které aktivují proteokatabolické cytokiny (Majchrzak, 2008). Procesy svalové atrofizace jsou přítomny u pravidelně dlouhodobě dialyzovaných pacientů nejen z důvodu selhání ledvin, ale i kvůli samotné dialyzační proceduře. Hemodialýza je časově náročná a pacient stráví až -39- 700 hodin ročně v lehu nebo polosedu. Jedna se tedy o značnou dobu strávenou v inaktivitě (Palanová a kol., 2013). Přibližně 6,5 % pacientů je aktivních v míře, jaká je doporučená (Robinson-Cohen a kol., 2013). Nejčastěji pozorovanými muskuloskeletálními komplikacemi j sou snížená svalová síla, rychlý nástup únavy, bolest, omezená hybnost a snížená citlivost (Mahrová a kol., 2016). Právě snížená svalová síla a předčasný nástup únavy pacienty omezují v provádění běžných denních aktivit. Snížení svalové síly je výrazné na extenzorech dolních končetin (čtyřhlavé stehenní svaly), na kterých je možné pozorovat úbytek svalové síly až několik desítek newtonů oproti stejně starým zdravým jedincům. Je tedy patrné, že CHRS nekomplikuje život pouze po fyzické stránce ale i po stránce psychické a sociální (Palanová a kol., 2013). U osob s chronickém onemocněním ledvin nacházíme i funkční změny pohybového aparátu a objevuje se také typický viscerální vzorec. Viscerální vzorec je lokalizovaný většinou do oblasti thorakolumbálního přechodu (ThlO - LI). Nejčastějšími prvky tohoto vzorce jsou blokády intervertebrálních kloubů, blokády sakroiliakálního skloubení stranově shodné se stranou poškozené ledviny, blokády posledních dvou žeber, spasmus m. psoas major, m. quadratus lumborum, vzpřimovačů trupu v oblasti beder. Hyperalgické zóny jsou v oblasti thorakolumbálního přechodu bilaterálně (Mahrová, aj., 2016). Pacienti v ESRD mají výrazně sníženou kardiorespirační kapacitu. Jejich VC^mox dosahuje 59,3 % hodnot stejně staré zdravé populace. Při současném přidruženém onemocnění může být kardiorespirační kapacita ještě nižší (Robinson-Cohen a kol., 2013). Všechny tyto komplikace j sou příčinou snížené pohybové aktivity, bolestí zad a kloubů a s tím souvisí i omezený rozsah pohybu v kloubech, zkrácení a oslabení svalů, snížení vytrvalosti, poruchy stability, změny stereotypu chůze a poruchy koordinace. Dochází tedy k celkové dekondici a snížení funkčních schopností (Mahrová, aj., 2016). 1.5.1.3 Význam pohybové aktivity u chronického selhání ledvin Rada studií prokázala, že pohybová aktivita má pozitivní vliv na komplikace, které se u pacientů v ESRD objevují. Cvičení má vliv na zlepšení kardiovaskulární zdatnosti, snížení tepové frekvence (Thompson a kol., 2016), snížení krevního tlaku (Silva, 2013) a zvýšení respirační kapacity (Ribeiro a kol., 2013). Některé studie poukazují na zlepšení výsledků při měření tuhosti cév u pacientů, ale toto bývá označeno jen jako přechodný efekt (Ribeiro a kol., 2013). Ribeiro a kol. (2013) ve své studii neprokázali vliv pohybové aktivity na GFR, ačkoliv některé studie se vyjadřují o pozitivním vlivu na tento parametr. Dále se také pohybová aktivita značnou měrou podílí na regulaci chronického zánětu, zmírňuje oxidatívni stres, endoteliální dysfunkci. Pozitivně působí při onemocněních jako -40- diabetes mellitus, obezita, hypertenze, osteoporóza a osteoartróza (Hayhurst, Ahmed, 2015). Dochází také ke zlepšení biochemických parametrů jako snížení hladiny glukózy v krvi (Ribeiro a kol., 2013), úprava koncentrace sérového draslíku a fosfátu v séru. Výsledky studií týkající se úpravy koncentrace vápenatých iontů a hemoglobinu se liší. Stejně tak se liší i výsledky týkající se zmenšení dávek podávaného erytropoetinu (Makhlough a kol., 2012). Méně známé účinky - ale neméně důležité - jsou snížení závažnosti syndromu neklidných nohou a zvýšení účinnosti hemodialýzy (Thompson a kol., 2016).) Cvičení zlepšuje eliminaci katabolitů díky zvýšenému odplavování katabolitů, které je způsobeno zvýšeným prokrvením svalstva (Svoboda, Mahrová, 2009). Významné je i to, že pohybová aktivita prováděná v průběhu hemodialýzy má pozitivní psychický účinek - zpříjemní čas strávený na hemodialýze (Thompson a kol., 2016). Nemalou měrou se pohybová aktivita podílí na zlepšení kvality života. Kvalita života je zlepšena zejména kvůli snížení bolesti a zlepšení provádění ADL, hlavně v chůzi a chůzi ze schodů a do schodů. Toho je dosaženo díky cvičení, které zajistí zvýšení svalové síly extenzorů kolene (Silva, 2013). Výkonnost osob léčených HD bývá snížena až na 56-60 % běžné populace, ale cvičením může být zvýšena až o 25-35 % (Palanová a kol., 2014). Nicméně je známo, že pro zvýšení objemu svalové hmoty je nutná kombinace adekvátní výživy a aerobního cvičení. Izolované působení jednoho nebo druhého nemá dostatečný anabolický efekt (Majchrzak, 2008). 1.5.2 Sociální rehabilitace Cílem sociální rehabilitace je podporovat klienty v samostatnosti, nezávislosti a soběstačnosti v běžném životě. Sociální pracovník má v rámci ucelené rehabilitace nezastupitelnou roli (Mojžíšová, Dvořáčková, 2016). Mojžíšová a Dvořáčková (2016) popisují úkoly sociálního pracovníka následovně: „pomáhat lidem rozvíjet jejich schopnosti a dovednosti, posilovat jejich pozitivní návyky a nacvičovat výkon běžných činností, které jsou nezbytné pro samostatný život". Základním kamenem je maximální možné využití zachovaných schopností a kompetencí, které jsou následně posilovány, upevňovány a dále rozvíjeny (Mojžíšová, Dvořáčková, 2016). Prostředky sociální rehabilitace jako poskytování pomoci a podpory fyzickým osobám v nepříznivé sociální situaci prostřednictvím sociálních služeb a příspěvků na péči a podmínky pro vydání oprávnění k poskytování sociálních služeb (zákon č. 108/2006 Sb.) jsou zakotveny v legislativě, konkrétně je to zákon č. 108/2006 Sb., zákon o sociálních službách (Mojžíšová, Dvořáková, 2016). Tento zákon upravuje také předpoklady pro vykonávání povolání sociálního pracovníka (zákon č. 108/2006 Sb.). -41 - Pro účely sociálního zabezpečení jsou vypracovávány posudky o zdravotním stavu. Vypracovávaje okresní správa sociálního zabezpečení, Česká správa sociálního zabezpečení a posudkové komise Ministerstva práce a sociálních věcí. Výjimkou je posuzování dočasné pracovní neschopnosti, která je v kompetenci ošetřujícího lékaře. Tyto posudky jsou podkladem pro rozhodnutí správního orgánu (např. Ministerstvo práce a sociálních věcí, Úřad práce České republiky) o dávce nebo průkazu osoby se zdravotním postižením. V případě nesouhlasu posuzované osoby s rozhodnutím správního orgánu lze podat odvolání. Dávky pro osoby se zdravotním postižením právně upravuje zákon č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek a vyhláška č. 388/2011 Sb., o provedení některých ustanovení zákona o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením. Zákon č. 329/2011 Sb. upravuje příspěvky na mobilitu, na zvláštní pomůcku a průkaz osoby se zdravotním postižením. Příspěvek na mobilitu je opakující se nároková dávka, která může být vyplacena osobě starší 1 rok, která má nárok na průkaz osoby se zdravotním postižením ZTP nebo ZTP/P a která se opakovaně za úhradu dopravuje nebo je dopravována. Této osobě nejsou poskytovány pobytové sociální služby např. v domovech pro seniory, v domovech pro osoby se zdravotním postižením. Nenáleží za dobu, kdy byla osoba hospitalizovaná. Výše dávky je 550 Kč, je vyplácena zpětně. Příspěvek na zvláštní pomůcku je vyplácen osobě, která má na takovou pomůcku nárok má-li těžkou vadu pohybového ústrojí, těžké zrakové nebo sluchové postižení. Musí se jednat o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, tedy o stav, který trvá více než 1 rok. Příspěvek poskytovaný na pořízení motorového vozidla má osoba s těžkou vadou pohybového aparátu nebo těžkou mentální retardací. Poskytnutí příspěvku je regulováno věkem, schopností používat pomůcku a účelem pomůcky (usnadnění sebeobsluhy, usnadnění realizace pracovního uplatnění). Daná pomůcka nesmí být hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Výše příspěvku je ovlivněna cenou pomůcky. Průkaz osoby se zdravotním postižením je určen osobám starší 1 roku, které mají dlouhodobé tělesné, duševní nebo smyslové postižení, které omezuje jejich schopnost pohyblivosti nebo orientace. Rozlišují se průkazy TP, ZTP a ZTP/P. Průkaz TP je určen osobám se středně těžkým funkčním postižením pohyblivosti nebo orientace, osoba má tedy obtíže schůzí kolem překážek a na nerovném terénu. V exteriéru je schopna chůze se sníženým dosahem. Průkaz ZTP je určen osobám s těžkým funkčním postižením pohyblivosti a orientace. V exteriéru je schopna chůze se značnými obtížemi a jen na krátké vzdálenosti. Průkaz ZTP/P je určen osobám se zvlášť těžkým funkčním postižením nebo úplným postižením pohyblivosti a orientace s potřebou průvodce. Zvlášť těžké funkční postižení -42- znamená, že osoba je schopna chůze v domácím prostředí se značnými obtížemi, popř. není schopna chůze. Držení všechny tří průkazů reguluje vyhláška č. 388/2011 Sb. Držitelé těchto průkazů mají nárok na vyhrazené místo k sezení ve hromadných veřejných dopravních prostředcích, přednost při osobním projednávání své záležitosti na úřadech. Držitelé průkazů ZTP a ZTP/P mají nárok na bezplatnou dopravu spoji hromadné veřejné dopravy a slevu 75 % jízdného na vnitrostátní dopravu. Držitel průkazu ZTP/P má nárok na bezplatnou dopravu průvodce nebo vodícího psa. Dále mohou být držitelům těchto průkazů poskytnuty další slevy ze vstupného např. na divadlo a kulturní akce. Příspěvek na péči je poskytován osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby. Z tohoto příspěvku jsou hrazeny náklady na pomoc, kterou může poskytovat osoba blízká, asistent sociální péče, registrovaný poskytovatel sociálních služeb nebo speciální lůžková zdravotnická zařízení hospicového typu. Právně je tento příspěvek upraven v zákoně č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a ve vyhlášce č. 505/2006 Sb. Výše příspěvku se stanovuje podle počtu základních životních potřeb, které osoba není schopna zvládat (MPSV, 2016). Pokud se osoba stane invalidní před dosažením 65 let věku, tak má nárok na invalidní důchod. Invalidita dle § 38 zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění znamená pokles pracovní schopnosti o 35 % z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Rozlišuje se invalidita prvního, druhého a třetího stupně (MPSV, 2011). Pravidelně dialyzovaní pacienti mají právo na získání průkazu ZTP a tedy na všechny výhody, které z jeho držení plynou. Dialyzovaným může být také přiznán invalidní důchod, příspěvek na úpravu bytu nebo auta a příspěvek na péči. Všechny potřebné informace týkající se této problematiky by měli být pacientům sděleny v dialyzačních střediscích. Dále poskytuje poradenství také Společnost dialýzovaných a transplantovaných. V současné době je umožněno pravidelně dialyzovaným pacientům odcestovat na dovolenou doma i v zahraničí. Existují dialyzační centra, která přijímají pacienty na tzv. prázdninové dialýzy. Je třeba plánovanou cestu oznámit svému lékaři a s dostatečným časovým předstihem kontaktovat dialyzační centrum v cílové lokalitě (B. Braun Avitum, 2017). 1.5.3 Pracovní rehabilitace „Pracovní rehabilitace se zaměřuje na získání a udržení vhodného zaměstnání osoby se zdravotním postižením, které na základě její žádosti zabezpečují úřady práce, " (Kolář, 2009). Jedná se o aktivní přístup, který poskytuje lidem se zdravotním postižením vyrovnání příležitostí na trhu práce (Kolář, 2009), poskytuje jim zvýšenou ochranu. Krajská pobočka -43- Úřadu práce České republiky sestaví s osobou se zdravotním postižením individuální plán pracovní rehabilitace. Součástí tohoto plánu může být i příprava k práci nebo specializované rekvalifikační kurzy. Příprava k práci je vlastně zapracování osoby se zdravotním postižením na vhodné pracovní místo. Může být prováděna s podporou asistenta. Trvá maximálně 24 měsíců. Specializované rekvalifikační kurzy se uskutečňují za stejných podmínek jako rekvalifikace. Základním prostředkem této ochrany jsou chráněná pracovní místa. Chráněné pracovní místo je pracovní místo, které zaměstnavatel zřizuje pro osobu se zdravotním postižením. Vznik je podmíněn smlouvou s Úřadem práce České republiky, který poskytuje zaměstnavateli příspěvek na zřízení a provozní náklady spojené s tímto pracovní místem. Toto místo musí být obsazeno minimálně po dobu 3 let. Jako chráněné pracovní místo může být chápáno i pracovní místo, které je obsazeno osobou se zdravotním postižením, pokud je tak uvedeno ve smlouvě s Úřadem práce. Pokud zaměstnavatel musí provést na pracovišti přípravu k práci osob se zdravotním postižením, tak Úřad práce může uhradit i náklady, které jsou spojené s touto přípravou. Pro zaměstnavatele s více než 25 zaměstnanci platí povinnost zaměstnávat osoby se zdravotním postižením ve výši 4 % z celkového počtu zaměstnanců. Existuje více způsobů plnění této povinnosti - zaměstnávání v pracovním poměru, odběr výrobků a služeb od firem, které zaměstnávají osoby se zdravotním postižením a odvod do státního rozpočtu (MPSV, 2016). Pokud dialyzovaný pacient před započetím dialyzační léčby měl zaměstnání, je třeba jeho návrat do zaměstnání prodiskutovat s ošetřujícím lékařem, rodinou a zaměstnavatelem. Záleží zcela na zdravotním stavu a na typu práce, kterou vykonával. Většinou je možné opět pracovat a mnoho lidí stojí o co nej časnější návrat. Při vykonávání fyzicky náročné práce je nutné zvážit, zda se dokáže vyrovnat s nároky, které náročná práce představuje. Další nutnou podmínkou je schopnost sladit pracovní dobu s harmonogramem dialyzačních ošetření. Pokud dialyzovaný pacient před započetím dialyzační léčby neměl zaměstnání a jeho zdravotní stav umožňuje zaměstnání vykonávat, tak se jako držitel průkazu ZTP může informovat o svých možnostech na příslušném Úřadu práce. Budou mu poskytnuty rady v oblasti typů práce, kterou může vykonávat, a také informace ohledně rekvalifikačních kurzů (B. Braun Avitum, 2017). -44- 1.6 Kvalita života 1.6.1 Definice kvality života Pojem kvalita života (QL) je v medicíně užíván od 80. let 20. století. „V současné době znamená kvalita života hledání a identifikaci faktoru, které přispívají k dobrému a smysluplnému životu a pocitu lidského štěstí" (Strejcova a kol., 2014). Kvalita života v oblasti zdraví odkazuje na vliv onemocnění na psychický stav člověka, jeho způsob života a pocit životní spokojenosti (Mahrová a kol., 2016). Koncept kvality života zahrnuje zkušenosti z řady různých oblastí, od fyzických funkcí po dosahování životních cílů, prožívání pocitu štěstí. Zahrnuje tedy aspekty sociální, kulturní, politické, ekonomické, medicínské, interpersonální, psychologické, filozofické a historické. Na kvalitu života se můžeme dívat z hlediska objektivního a subjektivního. Zatímco objektivní posuzuje spíše ekonomické a sociální faktory jako je příjem a materiální zajištění, politická svoboda, nezávislost, sociální spravedlnost a právní jistoty, tak subjektivní se týká spíše emočního prožívání a spokojenosti se životem. Míra subjektivně vnímané QL nemusí zcela korespondovat s objektivními podmínkami jejich prostředí. Existují tři konceptualizační a metodologické přístupy ke kvalitě života: psychologický, sociologický, medicínský. Psychologický se orientuje na pojmy jako např. pohoda, štěstí, spokojenost, sebeaktualizace, smysl života. Sociologický obrací svou pozornost na sociální úspěšnost (status, materiální podmínky) a na životní úroveň. Medicínský přístup se zaměřuje na zdraví a funkční stav (Gurková, 2011). Možností, jak lze ovlivnit QL, je právě prostřednictvím ovlivnění tzv. funkčního stavu jedince. Funkční stav je stav, který popisuje schopnost sebeobsluhy a samostatnosti. Na funkční stav má vliv pravidelný pohyb (Mahrová a kol., 2016). 1.6.2 Kvalita života dialyzovaných pacientů Kvalita života dialyzovaných pacientů je snížena oproti kvalitě života nedialyzované populace. Ale QL pacientů léčených PD je vyšší než QL osob na HD. A proto z hlediska kvality života je PD preferována jako metoda první volby (za předpokladu, že u pacienta nejsou žádné medicínské kontraindikace PD), neboť umožňuje pokračovat v zaměstnání a umožňuje snadnější cestování. I přesto pacienti s PD i HD jsou zasažení ztrátou vitality, zhoršením fyzické kondice, ztrátou svobody a nezávislosti, časovou a prostorovou vázaností, strachem ze smrti a sexuálními poruchami (Strejcova a kol., 2014). Dlouhodobě hemodialyzovaný pacient je často polymorbidní. Na kvalitu jeho života negativně působí řada komplikací jako renální osteopatie, anémie, porucha glukózové -45- tolerance, porucha metabolismu lipidů a proteinů, uremická myopatie, malnutrice, periferní cévní postižení, dialyzační amyloidóza, cerebrovaskulární komplikace, imunodeficience, infekce, malignity aj. Dále také změna životního stylu provázející terapii. Pacient musí respektovat přísný dialyzační režim, což jej omezuje a působí negativně po psychické stránce. Pacienti trpí pocity úzkosti, méněcennosti a depresemi. Dále je také vystaven stresu z těžké nevyléčitelné, doživotní choroby. Při všech typech onemocnění ledvin se snižuje tolerance fyzické zátěže hemodialyzovaných pacientů postupně s progresí CKD (Mahrová, Prajsová, Bunc, 2009). Platí, že QL je prediktorem následné mortality a morbidity pacientů s CHRS (Strejcova a kol., 2014). 1.6.3 Hodnocení kvality života Způsob hodnocení QL se mění dle účelu, pro který je hodnocení prováděno. V klinické praxi je v popředí hodnocení QL u pacientů s chronickým onemocněním. Všechny metody a postupy hodnocení a měření QL j sou součástí formalizovaných a standardizovaných dotazníků (Csisko, 2013). Při měření a hodnocení kvality života lze využít dva základní nástroje - generické a specifické nástroje. Není vhodné používat nástroje, které jsou určeny na měření zdravotního stavu a kontrolu symptomů (Gurková, 2011). Generické dotazníky jsou všeobecné. Hodnotí celkový stav, neberou ohled na konkrétní onemocnění a jsou uplatnitelné u různých skupin populace (Csisko, 2013). Celosvětově se jako první začaly používat Sickness Impact Profile (SIP) a Nottingham Health Profile (NHP). SIP hodnotí účinnost terapie. NHP byl vytvořen na základě SIP a je více zaměřen na prožívání a emoce než na denní aktivity. V České republice se nejvíce využívají WHO Quality of Life-BREF (WHOQOL-BREF), Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form (SF-36) a European Quality of Life Questionnaire - Version (EQ-5D) (Gurková, 2011). WHOQOL-BREF je zkrácenou verzí dotazníku WHOQOL-100, který vytvořila Světová zdravotnická organizace. Zkrácená verze má místo původních 100 položek pouze 24 položek, které jsou sdružené do 4 domén. Oba slouží k sebeposouzení. SF-36 je krátká forma generického dotazníku. Obecně je citlivý ke všem aspektům fyzického a duševního zdraví. Užívá se u širokého spektra onemocnění, např. deprese, astma, rakovina prsu (www.adiktologie.cz). EQ-5D hodnotí subjektivní i objektivní ukazatele QL. Do objektivních zahrnuje pohyblivost, sebepéči, obvyklé činnosti, bolesti nebo potíže a úzkost nebo deprese. Subjektivní ukazatele jsou vyznačovány na tzv. teploměru. Výstupem je číslo v rozmezí 1- 100 (Gurková, 2011). -46- Specifické dotazníky j sou zacíleny na jednotlivé typy onemocnění. Jsou citlivější a mají větší diskriminační validitu. Hodnotí faktory, které jsou v bezprostřední souvislosti s daným onemocněním. Nehodnotí tedy všeobecné oblasti podílející se na kvalitě života. Není výjimkou, že je generický dotazník jejich součástí (Csisko, 2013). Pro pacienty s CHRS byl vytvořen dotazník Kidney Disease Quality Of Life (KDQOL). Posuzuje široké souvislosti kvality života. Původně byl vytvořen v USA. V zahraničí je široce užíván a v několika zemích byla prokázána jeho validita a reliabilita. Může být použit v kombinaci s SF-36. V případě kombinace rozlišujeme dvě části: • Speciální část - KDQOL - specifický nástroj zacílený na onemocnění ledvin. Tato část zahrnuje 43 otázek zaměřených na dialyzované pacienty. Otázky jsou rozděleny do 11 základních domén: 1. symptomy, problémy (12 položek) 2. vlivy ledvinového onemocnění (8 položek) 3. zátěž ledvinového onemocnění (4 položky) 4. zaměstnání (2 položky) 5. kognitivní funkce (3 položky) 6. kvalita sociální interakce (3 položky) 7. sexuální fungování (2 položky) 8. spánek (4 položky) 9. sociální opora (2 položky) 10. povzbuzení od dialyzačního personálu (2 položky) 11. spokojenost s péčí (1 položka) • Generická část - SF-36. Skládá se z 36 otázek, které hodnotí obecnou kvalitu života v souvislosti se zdravím. Tato část je hodnocena v 8 doménách: 1. fyzické funkce 2. fyzické omezení rolí (4 položky) 3. tělesná bolest (2 položky) 4. celkové zdraví (5 položek) 5. duševní zdraví (5 položek) 6. emoční omezení rolí (3 položky) 7. společenské fungování (2 položky) 8. vitalita (4 položky) Obsahuje také jednu položku, která nespadá do žádné z domén - hodnocení současného zdraví ve srovnání se stavem před jedním rokem (Maralíková, Bužgová, 2016). -47- 1.7 Bolest „Nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové poškození. Bolest je vždy subjektivní," (Rokyta, Kršiak, Kozák, 2012). Základní dělení bolesti je dle její délky a to na akutní a chronickou. Akutní bolest je krátkodobá (nepřekračuje 3 měsíce), fyziologická a smysluplná. Vzniká ihned po působení vyvolávající příčiny, je ohraničená. Místem, intenzitou a délkou odpovídá vyvolávající příčině. Akutní bolest vyšší intenzity interferuje s psychikou, existuje její emoční vazba na strach. Ovlivňuje celý organismus prostřednictvím aktivace sympatiku. Ovlivňuje imunitní a zánětlivé reakce, katabolismus, zvyšuje spotřebu kyslíku myokardem, snižuje motilitu gastrointestinálního traktu. Výsledkem je tedy vyšší morbidita a mortalita. U akutní bolesti hrozí riziko přechodu do chronicity, kterému lze nejlépe zamezit včasnou léčbou. Typicky se k akutní bolesti řadí bolest pooperační, traumatická, porodní a bolest při některých interních onemocněních. Chronická bolest je dlouhodobá a její délka neodpovídá vyvolávající příčině. Chronická bolest již neplní svoji obrannou funkci, ztrácí svoji smysluplnost. Působí negativně na psychiku, vyvolává deprese, omezuje v běžných denních aktivitách, narušuje sociální vazby a spánek. Obecně tedy snižuje kvalitu života. Z těchto důvodů je chronická bolest chápána jako samostatná nemoc. Při léčbě chronické bolesti se pozornost soustředí na ovlivnění kvality spánku, zvýšení funkční kapacity a úpravy kvality života. Další dělení bolesti je dle patofyziologických mechanismů. Rozlišujeme bolest nociceptivní, neuropatickou, dysautonomní, psychogenní a smíšenou. Podle původu je bolest dělena na onkologickou a neonkologickou (Hakl, 2013). Vnímání bolesti je zcela individuální. Toleranci k bolesti ovlivňují různé faktory. Jedním z nich je práh bolesti a horní práh bolesti (maximální snesitelná bolest). Tolerance se také mění v různých časových úsecích, např. části dne, životní období. Mimořádný vliv má i to, jaký význam je bolesti přikládán a jak je hodnocena. Tolerance a adaptace na bolest je také ovlivněna tím, zda se jedná o bolest známou nebo neznámou. Známá bolest je zpravidla lépe tolerována. Etnické a kulturní rozdíly hrají významnou roli při toleranci a vnímání bolesti, protože každé etnikum přikládá bolesti a vyjadřování bolesti jinou váhu. Tolerance je ovlivněna také tím, jak velká bolest je očekávaná. Emoce jakými jsou např. strach a úzkost bolest zhoršují, protože snižují práh bolesti. U chronické bolesti jsou významné i vztahy v rodině. Klidné a nenarušené vztahy vedou k lepšímu zvládání bolesti. -48- Obecně platí, že bolest lépe snášejí lidé s emoční stabilitou a ve vývojovém období střední dospělosti. Rozdíly mezi pohlavími nejsou uváděny. Postoje k bolesti jsou utvářeny už v dětství (Janáčková, 2007). 1.7.1 Bolest a hemodialýza U pacientů s CHSL se bolest vyskytuje ve značné míře. Nejméně jedna pětina dialyzovaných pacientů vnímá bolest jako závažnou komplikaci a pociťování bolesti udává 50% hemodialyzovaných pacientů, polovina z nich svou bolest hodnotí jako závažnou (Sulková, 2012). Bolest výrazným způsobem snižuje kvalitu života - zhoršuje spánek, snižuje chuť k jídlu, snižuje fyzickou zdatnost, snižuje pracovní schopnost. Zvyšuje závislost na rodinných příslušnících, umocňuje strach a úzkost (Viklický, Tesař, Sulková, 2010). Navzdory všem těmto poznatkům je důležitost léčby bolesti hemodialyzovaných pacientů opomíjena (Harris a kol., 2012). Nejčastějšími zdroji bolesti jsou muskuloskeletální (62 %), trávící (13 %), genitourinární aparát (10%), hematologická nebo onkologická onemocnění (10%), centrální a periferní nervový systém (9 %), kardiovaskulární systém (7 %) a další (10 %) (Pham a kol., 2009). Hemodialyzovaní pacienti pociťují bolest, která trápí i zbytek populace (např. ischemické bolesti dolních končetin), ale také bolest spjatá se selháním ledvin a dlouhodobou dialyzační léčbou. Těmito specifickými bolestmi může být bolest svalů a kostí při MBD-CKD, bolesti vyvolané syndromem karpálního tunelu, bolesti doprovázející syndrom neklidných nohou, bolesti kloubů při dialyzační amyloidóze. Intenzitu vnímané bolesti ještě umocňují deprese a úzkost, které jsou také častou komplikací při CKD. V průběhu hemodialýzy se mohou vyskytnout bolesti hlavy a křeče dolních končetin (Viklický, Tesař, Sulková, 2010). Pro správnou léčbu bolesti je důležité pravidelné hodnocení intenzity bolesti. Nejčastěji se používá vizuální analogová škála. Na této škále pacient hodnotí svou bolest od Odo 10, přičemž 0 znamená žádnou bolest a 10 je maximální představitelná bolest. Další možností je dotazník McGillovy Univerzity, který je cílený na charakter bolesti. Dotazník interference bolestí s denními aktivitami umožňuje posouzení vlivu bolesti na běžné denní aktivity (Rokyta a kol., 2009). Další možností je Wong-Bakerův test, který byl původně vytvořen pro děti, ale v současnosti se hojně využívá u osob starších 3 let. Jedná se o systém 6 tváří, které jsou očíslované od 0 do 10 s rozestupem dvou čísel (0, 2, 4, 6, 8, 10). Obličej 0 nevykazuje žádné bolesti a obličej 10 značí nej větší představitelnou bolest. Pacient si vybere tvář, která i svým výrazem nejvíc odpovídá bolesti, kterou pociťuje (http://wongbakerfaces.org). -49- V terapii lze využít nefarmakologických i farmakologických postupů. Nefarmakologická léčba bývá kombinována s farmakologickou a zakládá se na psychologickém přístupu. Konkrétními nefarmakologickými postupy jsou relaxační a zvládací techniky pro odpoutání od bolesti (Rokyta a kol., 2009). Při terapii pomoc farmakologických prostředků je třeba dbát na zásady racionální farmakoterapie. Vhodné analgetikum je třeba vybírat dle intenzity bolesti s přednostním podáváním neinvazivním způsobem. Je vhodné začínat od neopioidních analgetik (Znojová, Ságová, 2005). -50- 2 CÍLE PRÁCE 1) Cílem práce bylo ověření vlivu dvanáctitýdenního aerobního intradialyzačního rehabilitačního programu na změnu míry subjektivně vnímané bolesti u pacientů s chronickým renálním selháním. Subjektivní vnímání bolesti bylo hodnocena před započetím a po ukončení rehabilitačního programu. 2) Cílem práce bylo ověření vlivu dvanáctitýdenního aerobního intradialyzačního rehabilitačního programu na změnu kvality života u pacientů s chronickým renálním selháním. Kvalita života byla hodnocena před započetím a po ukončení rehabilitačního programu. Hypotéza č. 1: H0 : Předpokládám, že se subjektivní vnímání bolesti u pacientů s chronickým renálním selháním vlivem aerobního intradialyzačního programu nezmění a rozdíl vstupních a výstupních hodnot bude na hladině významnosti 0,05 nulový. H A : Předpokládám, že se subjektivní vnímání bolesti u pacientů s chronickým renálním selháním vlivem aerobního intradialyzačního programu změní a rozdíl vstupních a výstupních hodnot bude na hladině významnosti 0,05 nenulový. Hypotéza č. 2: Ho: Předpokládám, že vlivem aerobního intradialyzačního programu nedojde ke statisticky významné změně stávající kvality života u pacientů s chronickým renálním selháním a rozdíl vstupních a výstupních hodnot bude nulový. HA: Předpokládám, že vlivem aerobního intradialyzačního programu dojde ke statisticky významné změně některé z položek stávající kvality života u pacientů s chronickým renálním selháním a rozdíl vstupních a výstupních hodnot některých položek bude nenulový. -51 - 3 METODIKA Studie, které se zúčastnilo 9 pacientů s chronickým renálním selháním léčeným hemodialýzou, probíhala podvedením Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Katedry fyzioterapie a rehabilitace LF MU. Pacienti účastnící se výzkumu byli pravidelně hemodialyzovaní v hemodialyzačním centru II. interní kliniky FN u sv. Anny. Všichni zúčastnění pacienti podepsali informovaný souhlas a byli poučení o použití získaných dat na vědecké účely. Pacienti byli poučení o možnosti kdykoliv odstoupit z rehabilitačního programu i bez udání důvodu, aniž by takové rozhodnutí mělo dopad na jejich léčbu nebojím hrozil nějaký postih. Celá studie proběhla v souladu s etickou komisí Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a v souladu etickými zásadami lékařského výzkumu, které byly přijaté Helsinskou deklarací v roce 1964 a aktualizované na valném shromáždění Světové zdravotnické organizace v Brazílii roku 2013. 3.1 Soubor vyšetřovaných osob Ve vyšetřovaném souboru bylo 9 osob - 7 mužů a 2 ženy. Všech 9 pacientů bylo pravidelně 3x týdně hemodialyzováno. Průměrný věk účastníků studie byl 62,44 (±8,85) let. Nejmladšímu bylo 46 let a nejstaršímu 73 let. Průměrná tělesná výška byla 172,44 cm, maximální výška ve vyšetřovaném souboru byla 186 cm a minimální 162 cm. Průměrná hodnota tělesné hmotnosti byla 80,89 (± 14,35) kg. Maximální tělesná hmotnost ve vyšetřovaném souboru dosáhla hodnoty 103,00 kg a minimální tělesná hmotnost byla 58,00 kg. Průměrné BMI probandů bylo 27,37 (± 5,45) kg/m2 , maximální hodnota BMI 2 2 dosáhla k 34,37 kg/m a nej nižší byla 19,84 kg/m . Průměrná délka onemocnění ledvin probandů byla 14,89 (± 11,69) let. Nejkratší doba trvání onemocnění v našem vyšetřovaném vzorku byla 2 roky a nej delší doba trvání nemoci byla 40 let. Probandi byli průměrně 7,56 (±9,17) let léčeni na hemodialýze. Nejkratší doba trvání hemodialyzační léčby ve vyšetřované skupině osob byla 0,17 let (tedy 2 měsíce) a nej delší doba byla 28 let. Celkový předpokládaný počet tréninků byl 36. Průměrná účast všech pacientů na intradialyzačním aerobním rehabilitačním programu byla 89,51 %. Podrobnejšou data o probandech uvedena níže v tabulkách. -52- Tabulka 4: Charakteristika vyšetřovaného souboru pacientů s chronickým renálním selháním Pacient V ě k - vstupní V ě k - výstupní Výška [cm] Váha- vstupní [kg] Váha- výstupní [kg] B M I - vstupní [kg/m2 ] B M I - výstupní [kg/m2 ] Průměr 62,44 62,78 172,44 80,89 81,21 27,37 27,51 Směrodatná odchylka 8,85 8,75 6,90 14,35 14,60 5,45 5,66 Medián 62,00 62,00 171,00 86,00 84,50 28,08 27,97 Minimum 46,00 47,00 162,00 58,00 56,00 19,84 19,15 Maximum 73,00 74,00 186,00 103,00 103,00 34,37 35,79 Tabulka 5: Vzdělání a zaměstnání vyšetřovaného souboru pacientů s chronickým renálním selháním Pacient Vzdělání Zaměstnání P.V. SŠ ČPÚ+ID V.M. vš ID R.A. SOU SD H.P. vš SD B.Z. SOU ID N.E. SOU ID O.P. sou+sš SD G.L. sou SD Š.J. vš ČPÚ+ID Vysvětlivky: SS - střední škola, VS - vysoká škola, SOU - střední odborné učiliště; CPU částečný pracovní úvazek, ID - invalidní důchod, SD - starobní důchod Tabulka 6: Délka trvání onemocnění ledvin a délka hemodialyzační léčby pacientů s chornickým renálnám selháním Pacient onemocnění ledvin Délka trvání hemodialýzy Průměr 14,89 7,56 Směrodatná odchylka 11,69 9,17 Medián 15,00 4,00 Minimum 2,00 0,17 Maximum 40,00 28,00 -53- Tabulka 7: Počet předpokládaných tréninků a počet uskutečněných tréninků, procentuální účast pacientů na intradialyzačním rehabilitačním programu Pacient Počet tréninků - predikce Počet tréninků - skutečnost Procentuální účast [%] Průměr 36 32,22 89,51 Směrodatná odchylka 0 1,72 4,78 Medián 36 32 88,89 Minimum 36 29 80,56 Maximum 36 36 100,00 Tabulka 8: Komorbidity vyšetřovaného souboru pacientů s chronickým renálním selháním a jejich četnost Komorbidity Četnost Procentuální četnost [%] Hypertenze 8 88,89 Ischemická choroba srdeční 3 33,33 Anémie 8 88,89 Hyperparatyreóza 9 100 DNA 1 11,11 Nefrotický syndrom 2 22,22 Diabetes mellitus II. typu 4 44,44 Porucha metabolismu lipoproteinů 3 33,33 Hyperurikémie 2 22,22 Preexcitační syndrom 1 11,11 Cévní mozková příhoda 1 11,11 Chronická virová hepatitída 1 11,11 Chronická obštrukční plieni nemoc 1 11,11 Hypertrofie prostaty 2 22,22 Stenóza bederní páteře 2 22,22 3.2 Metody Pro vstup do intradialyzačního rehabilitačního programu je podmínkou podstoupení vstupních vyšetření. Cílem vstupního vyšetření je stanovení parametrů tréninku - tréninková tepová frekvence a optimální intenzita zátěže pro aerobní trénink. Pro posouzení vlivu intradialyzačního rehabilitačního programu na subjektivní vnímání bolesti a kvality života je -54- nutné, aby každý účastník před začátkem programu vyplnil dotazník KDQOL - SF-36 a Wong-Bakerúv test. Po ukončení intradialyzačního rehabilitačního programu účastníci opět podstoupí vyšetření a opětovně vyplní dotazník KDQOL - SF-36 a Wong-Bakerúv test. Získání dat před započetím tréninku a na jeho konci umožňuje porovnání dat. 3.2.1 Vstupní vyšetření Na začátku studie podstoupili všichni účastníci studie vyšetření na „bed-side" ergometru, na kterém poté probíhal aerobní trénink. Využití stejného přístroje, ve stejném prostředí a ve stejné poloze (tedy polosed nebo leh) umožňuje věrné napodobení budoucích tréninkových podmínek, hodnot srdeční frekvence (SF) a krevního tlaku (TK), které takovým podmínkám odpovídají. Zátěž byla zvyšována po dvou minutách vždy o dva stupně. Optimální SF pro aerobní trénink byla vypočítána na základě Karvonenova vzorce (Obr. 5), ze kterého se vypočítá srdeční rezerva HRR (heart rate recovery). Používaná intenzita je na 50-60 % maxima (Palanová a kol., 2014a). tSFx%=SFkfid + (SFp e a k -SFk s d ) x% Obr. 5: Karvonenův vzorec - tSFx % je tréninková hodnota srdeční frekvence při x %, SFkHd je klidová tepová frekvence, SFp e a k je maximální tolerovaná srdeční frekvence, x % je procentuální vyjádření stupně intenzity zatížení vycházející z maximální srdeční frekvence (zde 50-60 %) (Palanová a kol., 2014a). Bicyklová ergometrie patří k neužitečněj ším a nejpoužívanější m zátěžovým testům, protože umožňuje přesně dávkované a reprodukovatelné zatížení, poskytuje informace o fyzické zdatnosti a výkonnosti, vyvolává měřitelnou a interpretovatelnou reakci většiny funkčních hodnot, provokuje patologické reakce funkčních hodnot neprojevující se v klidu a pomáhá posoudit funkční stav a stanovit diagnózu. V průběhu zátěžového testu hodnotí pacient své subjektivně vnímané obtíže. Nejčastěji se využívají Borgovy stupnice. Jsou umístěny před pacientem. Po skončení každého stupně zátěže vyšetřovaný označí, jak vnímá intenzitu (resp. namáhavost) a jak hodnotí dusnost, bolesti na hrudi a dolních končetin. Pro hodnocení vnímání intenzity se užívá škála 6-20 a pro vnímání dusnosti a bolesti na hrudi a dolních končetin se užívá škála 0-10 (Placheta, Siegelová, Svačinová, 2010). -55- 3.2.2 Wong-Bakerův test Bolest je subjektivní příznak a proto je prakticky nemožné bolest objektivně měřit. Byly vyvinuty metody, které umožní subjektivní pocit vyjádřit kvantitativně (Staňková, 2001). Pro účely naší studie byl vybrán Wong-Bakerův obličejový test (Obr. 6). Ačkoliv byl původně vytvořen pro pediatrické pacienty, tak je v současnosti hojně využíván i u dospělé populace. Je to systém 6 tváří očíslovaných 0-10. Obličej 0 značí žádnou bolest a obličej 10 značí největší představitelnou bolest. Pacient vybere tvář, která svým výrazem nejvíc odpovídá bolesti, kterou pociťuje (www.wongbakerfaces.org). Wong-Baker FACES® Pain Rating Scale 0 2 4 6 8 10 No Hurts Hurts Hurts Hurts Hurts Hurt Little Bit Little More Even More Whole Lot Worst Obr. 6: Wong-Bakerův obličejový test (www.wongbakerfaces.org) 3.2.3 Dotazník kvality života KDQOL, SF-36 Dotazník KDQOL - SF-36 byl vytvořen speciálně pro osoby s chronickým renálním selháním. Posuzuje široké spektrum kvality života. Jeho součástí je generický SF-36 a specifický instrument zaměřený na onemocnění ledvin KDQOL. Je široce využíván v zahraničí pro své dobré psychometrické vlastnosti - validitu a reliabilitu (Maralíková, Bužgová, 2016). Vyplnění dotazníku KDQOL trvá přibližně 30 minut (Chen, AI Mawed, Unru, 2016). Kompletní seznam domén a počet položek každé domény části KDQOL a generického dotazníku SF-36 jsou uvedeny v kapitole 1.6.3 Hodnocení kvality života, nicméně pro úplnost zde uvádím alespoň jejich výčet. Domény KDQOL: seznam symptomů, vliv onemocnění ledvin, onemocnění ledvin jako břemeno, postavení zaměstnání, kognitivní funkce, kvalita sociálních interakcí, sexuální funkce, spánek, sociální podpora, podpora personálu, pacientova spokojenost. Domény SF-36: fyzické funkce, fyzické omezení rolí, tělesná bolest, celkové zdraví, emociální pohoda, emoční omezení rolí, sociální funkce, energie/únava (Maralíková, Bužgová, 2016). SF-36 umožňuje zhodnocení celkového fyzického zdraví a celkového psychického zdraví. Kvantitativního vyjádření celkového fyzického zdraví lze dosáhnou -56- sečtením a zprůměrováním domén fyzické funkce, fyzické omezení rolí, tělesná bolest, celkové zdraví a energie/únava. Celkové psychické zdraví lze vypočítat sečtením a zprůměrováním domén emociální pohoda, emoční omezení rolí, sociální funkce, celkové zdraví a energie/únava. Sečtením všech osmi domén se vyjádří index celkové kvality života (www.measuringimpact.org). 3.3 Metodika řízeného intradialyzačního rehabilitačního programu Intradialyzační aerobní rehabilitační program probíhal individuálně 3x týdně na satelitním hemodialyzačním oddělení II. interní kliniky F N u sv. Anny a pod vedením Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace F N u sv. Anny v Brně a Katedry fyzioterapie a rehabilitace LF M U . Tréninky probíhaly pod stálým dohledem zdravotnického personálu. Struktura intradialyzační aerobní tréninkové jednotky: 1. Úvod - protažení a uvolnění svalstva dolních končetin před zahájením HD. Optimální délka je 5 minut. 2. Prostá HD - 1 hodina. 3. Zahřívací a uvolňovací cviky na lůžku - 5 minut. 4. Tréninková j ednotka - 34 minut. 5. Uvolňovací a protahovací cviky na lůžku - 5 minut. 6. Dokončení HD - délka je individuálně dle nastavené délky HD. 7. Závěr - protažení svalstva dolních končetin po dokončení HD. Optimální délka je opět 5 minut (Palanová a kol., 2014a). 3.3.1 Protažení a uvolnění svalstva dolních končetin Pacient účastnící se intradialyzačního rehabilitačního programu si před začátkem hemodialýzy a uložením na lůžko protáhne dolní končetiny pomocí statického nebo dynamického strečinku podle předcházející edukace. Obrazový návod má stále k dispozici. Po protažení je připojen k dialyzační jednotce. Po skončení hemodialýzy si pacient opět protáhne dolní končetiny pro podporu efektu intradialyzační rehabilitace (Palanová a kol., 2014). Strečink je vhodné provádět jak před hemodialýzou tak i po jejím ukončení. Připravuje svaly na zátěž a po tréninku uvolňuje svaly a urychluje regeneraci. Působí také jako psychická příprava na následující zátěž a uklidnění organismu po zátěži v hlavní části cvičení. Pomáhá uvolňovat kyčelní klouby a bederní páteř (Palanová a kol., 2014a). -57- 3.3.2 Uvolňovací a zahřívací cviky na lůžku Před započetím hlavní fáze intradialyzační aerobní tréninkové jednotky provede pacient pod dohledem fyzioterapeuta další rozcvičení. Vhodnými prvky jsou cévní gymnastika, dynamický strečink, postizometrická relaxace nebo antigravitační relaxace (Palanová a kol. 2014a). Ale dle aktuálních potřeb pacienta mohou být zařezeny i prvky respirační fyzioterapie, cviky zaměřené na aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře nebo zlepšení koordinace. Všechny cviky jsou prováděny s neustálým ohledem na A V shunt (Palanová a kol., 2014c). Nejčastěji se využívá kontrolovaných pohybů zejména větších svalových skupin, čímž se aktivuje svalová pumpa, zlepšuje se koordinace svalů, zvyšuje se prokrvení svalů a následně i utilizace kyslíku, snižuje se riziko poranění. Pohyby jsou prováděné zejména dolními končetinami, protože pohyb horních končetin je limitován připojením k hemodialyzačnímu přístroji. Optimální délka je 5 minut (Palanová a kol. 2014a). 3.3.3 Aerobní trénink Pro hlavní fázi tréninkové jednotky se využívá ergometr od firmy Reck nazvaný MOTOmed letto2 (Obr. 7). Mimo bezpečného cvičení umožňuje díky svému softwaru i sběr a zpracování dat. Tento přístroj je svou stavbou přizpůsoben lůžku nebo hemodialyzačnímu křeslu. Obr. 7: MOTOmed letto2 (www.motomed.cz) Vlastní tréninková jednotka má také několik částí. Zahřátí (warm up) o délce 2 minuty obsahující pasivní cyklický pohyb končetin vpřed a vzad, následuje aktivní cyklický pohyb vpřed s nastavenou intenzitou dle ergometrie a s kontrolou srdeční frekvence o délce 30 minut a poslední fází je pasivní uklidnění (cool down) o délce 2 minuty s využitím směru vpřed a vzad. Celkem tedy trvá 34 minut. -58- Sestra nebo fyzioterapeut přiveze přístroj k lůžku a řádně jej zafixuje brzdou. Po připojení přístroje do sítě se načte software. Je nutné, individuálně nastavit výšku a vzdálenost přístroje u každého pacienta. Slapátka se nesmí dotýkat matrace lůžka. Je vyžadováno semiflekční držení dolních končetin, což umožní správný cyklický pohyb. Pomocí suchých zipů jsou zafixována dolní končetiny ve šlapátcích. Pacient je v polosedu nebo pololehu, dle jeho polohy na lůžku nebo dialyzačním křesle. Poté se zasune a načte čipová karta, na které jsou uložena data tréninkových hodnot tepové frekvence. Každý pacient má svou čipovou kartu, na které je uložen jeho tréninkový program s individuálními limity srdeční frekvence. Na ušní lalůček pacienta umístíme klips s čidlem snímajícím tepovou frekvenci. Rychlost šlapání je ideálně kolem 80 otáček za minutu, ale záleží na subjektivním vnímání pacienta, aktuálním zdravotním stavu, motivaci, únavě a odporu šlapek. Pokud dojde k poklesu srdeční frekvence pod dolní limit, tak se automaticky zvětší odpor šlapek o stupeň, dokud se srdeční frekvence nebude opět pohybovat v požadovaném rozmezí. Při vzestupu srdeční frekvence nad horní limit klesne odpor šlapek. Na přístroji je uložená i kritická tepová frekvence a pokud její hodnota trvá po dobu 15 s, tak se přístroj vypne (Palanová a kol., 2014a). Přístroj umožňuje pasivní, asistované a aktivní cvičení. Ergometr je také schopen detekovat výskyt svalových spasmů. Reakcí na křeč je zahájení pohybu v opačném směru, které recipročně uvolní křeč (www.acutech.co.nz). Po fázi cool down sundáme klips z ušního lalůčku, vyjmeme kartu, odepneme dolní končetiny, odbrzdíme přístroj a odvezeme jej. Pacient pokračuje v dalších fázích dle struktury aerobní intradialyzační tréninkové jednotky. Data získaná při tréninku jsou uložená na kartě a mohou být zpracovávaná pomocí vyhodnocovacího programu sam2 (Palanová a kol., 2014a). 3.4 Matematické a statistické zpracování Získaná data byla zpracována s použitím programu Microsoft Office Excel 2007 určený pro operační systém Windows a anglickou verzí programu Statistica 12. Základní statistická charakteristika souboru byla vytvořena prostřednictvím základních funkcí - aritmetický průměr, směrodatná odchylka, medián, minimum a maximum. Pro grafické znázornění výsledků byly využity aritmetické průměry a směrodatné odchylky. Pro statistickou analýzu byl kvůli malému vzorku použit neparametrický Wilcoxonův párový test. Testování bylo provedeno na hladině významnosti 0,05. -59- 4 VÝSLEDKY 4.1 Výsledky Wong-Bakerova testu Při Wong-Bakerově testu bylo zjištěno snížení bolesti, došlo tedy k procentuálnímu zlepšení. Nicméně nebyla prokázaná statistická významnost této změny. 4.1.1 Hodnocení Wong-Bakerova testu u pacientů s chronickým renálním selháním Vstupní průměrná hodnota Wong-Bakerova testu před začátkem dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla 3,78 (±2,10) a po jeho ukončení 2,56 (±2,31). Došlo k poklesu subjektivního vnímání bolesti o 32,28 %. P-hodnota je 0,18. Nejedná se o statisticky významnou změnu. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Podrobněji je popisná statistika zapsána v tabulce (Tabulka 9) a grafické znázornění průměrných hodnot je na obrázku (Obr. 8). Tabulka 9: Hodnocení Wong-Bakerova testu u pacientů s chronickým renálním selháním. Wong-Bakerův test - vstupní Wong-Bakerův test - výstupní Průměr 3,78 2,56 Směrodatná odchylka 2,10 2,31 Medián 4,00 4,00 Minimum 0,00 0,00 Maximum 7,00 5,00 p-hodnota 0,18 Statistická významnost ne 6,00 SfX IfX O,CO Wong-Bakerův test ± SD ••• -ji tt Z-~ Prim Err a h 3d r sta Obr. 8: Graf hodnocení Wong-Bakerova testu u pacientů s chronickým renálním selháním porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -60- 4.2 Výsledky dotazníku kvality života určeného pacientům s onemocněním ledvin před a po dvanáctitýdenním intradialyzačním aerobním rehabilitačním programu Ve specifické části dotazníku došlo k procentuálnímu zlepšení takřka u všech položek. Výjimku tvoří položka postavení v zaměstnání, u které nedošlo k žádné procentuální změně a položka sociální podpora, u které došlo k poklesu o 2,38 %. Statisticky významné zlepšení bylo zjištěna u dvou škál z jedenácti. Jedná se o škály vliv onemocnění ledvin a onemocnění ledvin jako břemeno. Snížení zjištěné u škály sociální podpora nebylo statisticky významné. V generické části dotazníku došlo k procentuálnímu zlepšení ve všech položkách. Statisticky významné zlepšení bylo zjištěno u čtyř škál z osmi. Jedná se o škály emociální pohoda, role omezené emociálními problémy, sociální funkce a energie/únava. U škál posuzujících celkový stav (celkové fyzické zdraví, celkové psychické zdraví, index celkové kvality života) došlo k procentuálními zlepšení u všech tri a dvě (celkové psychické zdraví, index celkové kvality života) vykazují statisticky významné zlepšení. Možnost neodpovídat byla využita u jedné škály a to u škály sexuální funkce. -61 - 4.2.1 Hodnocení kvality života na škále seznamu symptomů u pacientů s chronickým renálním selháním Při vstupním vyšetření byla zjištěná průměrná hodnota škály seznam symptomů 77,96 (± 10,09). Po absolvování dvanáctitýdenního intradialyzačního aerobního rehabilitačního programu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty na 80,71 (± 7,59). Došlo ke zlepšení o 3,53 %. Vypočítaná p-hodnota je rovna 0,48. Mezi vstupními a výstupními hodnotami není statisticky významný rozdíl. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Podrobnejšou výsledky uvedeny v tabulce (Tabulka 10) a na níže vloženém grafu (Obr. 9). Tabulka 10: Hodnocení kvality života na škále seznamu symptomů u pacientů s chronickým renálním selháním. Seznam symptomů - vstupní Seznam symptomů - výstupní Průměr 77,96 80,71 Směrodatná odchylka 10,09 7,59 Medián 77,08 81,25 Minimum 62,50 62,50 Maximum 93,75 91,67 p-hodnota 0,48 Statistická významnost ne Seznam symptomů ± SD 100,00 90,00 SO ,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Obr. 9: Graf hodnocení kvality života na škále seznamu symptomů u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -58- 4.2.2 Hodnocení kvality života na škále vlivu onemocnění ledvin u pacientů s chronickým renálním selháním Před započetím dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla průměrná hodnota na škále vliv onemocnění ledvin 53,12 (± 16,67) a po ukončení tohoto programu byla průměrná hodnota 60,81 (± 12,06). Došlo ke zlepšení o 14,47 %. Zjištěná phodnota je 0,04. Rozdíl mezi vstupními a výstupními daty je statisticky významný. Zamítám nulovou hypotézu a přijímám alternativní hypotézu. Výsledky jsou uvedeny v tabulce (Tabulka 11) a na níže vloženém grafu (Obr. 10). Tabulka 11: Hodnocení kvality života na škále vlivu onemocnění ledvin u pacientů s chronickým renálním selháním. Vliv onemocnění ledvin - vstupní Vliv onemocnění ledvin - výstupní Průměr Směrodatná odchylka 16,67 12,06 Medián 46,88 59,38 Minimum 31,25 46,88 Maximum 81,25 81,25 p-hodnota 0,04 Statistická významnost ano Vliv onemocnění ledvin ± SD Průměrná hodnota I Vstupní i Výstu pní Obr. 10: Graf hodnocení kvality života na škále vlivu onemocnění ledvin u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -59- 4.2.3 Hodnocení kvality života na škále posuzující onemocnění ledvin jako břemeno u pacientů s chronickým renálním selháním Na začátku dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla průměrná hodnota na škále onemocnění ledvin jako břemeno 48,10 (±17,39) a po jeho ukončení byla 60,54 (± 18,61). Došlo ke zlepšení o 25,86 %. Vypočítaná p-hodnota je 0,02, jedná se tedy o statisticky významný rozdíl. Zamítám nulovou hypotézu a přijímám alternativní hypotézu. Výsledky jsou zobrazeny v tabulce (Tabulka 12) a graficky jsou znázorněny na obrázku (Obr. 11). Tabulka 12: Hodnocení kvality života na škále posuzující onemocnění ledvin jako břemeno u pacientů s chronickým renálním selháním. Onemocnění ledvin jako břemeno - vstupní Onemocnění ledvin jako břemeno - výstupní Průměr 48,10 60,54 Směrodatná odchylka 17,39 18,61 Medián 45,44 62,50 Minimum 25,00 25,00 Maximum 81,25 93,75 p-hodnota 0,02 Statistická významnost ano Onemocnění ledvin jako břemeno ± SD 100,00 30,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Obr. 11: Graf hodnocení kvality života na škále posuzující onemocnění ledvin jako břemeno u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD směrodatná odchylka -60- 4.2.4 Hodnocení kvality života na škále posuzující postavení v zaměstnání u pacientů s chronickým renálním selháním Vstupní průměrná hodnota na škále postavení v zaměstnání byla 38,89 (±45,81) a po ukončení dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla průměrná hodnota opět 38,89 (±39,28). Průměrné hodnoty jsou stejné, liší se pouze směrodatnou odchylkou. P-hodnota je rovna 1,00 a nejedná se o statisticky významný výsledek. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Popisná statistika je uvedena v tabulce (Tabulka 13) a průměrné hodnoty jsou graficky znázorněné na obrázku (Obr. 12). Tabulka 13: Hodnocení kvality života na škále posuzující postavení v zaměstnání u pacientů s chronickým renálním selháním. Postavení v zaměstnání - vstupní Postavení v zaměstnání - výstupní Průměr 38,89 38,89 Směrodatná odchylka 45,81 39,28 Medián 0,00 50,00 Minimum 0,00 0,00 Maximum 100,00 100,00 p-hodnota 1,00 Statistická významnost ne 100,00 S0,00 60,00 40,00 20,00 0,00 -20,00 Postavení v zaměstnání ± SD 3S •3S 38 JL Prům ěrná hodnota i Vstu pní i Výstu pn í Obr. 12: Graf hodnocení kvality života na škále posuzující postavení v zaměstnání u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -61 - 4.2.5 Hodnocení kvality života na škále kognitivních funkcí u pacientů s chronickým renálním selháním Při vstupním vyšetření byla při hodnocení kvality života na škále kognitivní funkce zjištěna průměrná hodnota 82,22 (± 15,07) a při výstupním vyšetření se tato hodnota zvýšila na 91,11 (±7,70). Po absolvování dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu došlo ke zvýšení o 25,86 %. Vypočítaná p-hodnota je 0,07, což znamená, že se nejedná o statisticky významný rozdíl. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Popisná statistika je v tabulce (Tabulka 14) a grafické znázornění je na obrázku (Obr. 13). Tabulka 14: Hodnocení kvality života na škále kognitivních funkcí u pacientů s chronickým renálním selháním. Kognitivní funkce - vstupní Kognitivní funkce - výstupní PrůměrPrůměr Směrodatná odchylka 15,07 7,70 Medián 86,67 93,33 Minimum 46,67 73,33 Maximum 100,00 100,00 p-hodnota 0,07 Statistická významnost ne Kognitivní funkce ± SD 12C.CC 100,00 SO ,00 eccc 4C.CC 2C.CC 0,00 Obr. 13: Graf hodnocení kvality života na škále kognitivních funkcí u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -62• Vstupní • Výstupní P rum ěrná hodnota 4.2.6 Hodnocení kvality života na škále kvality sociálních interakcí u pacientů s chronickým renálním selháním Na začátku dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla při hodnocení kvality života na škále kvalita sociálních interakci průměrná hodnota 77,04 (± 16,36) a po ukončení programu byla průměrná hodnota rovna 85,22 (± 8,19). Došlo ke zlepšení o 10,63 %. Zjištěná p-hodnota je 0,24. Nejedná se o statisticky významný rozdíl. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Vypočítané hodnoty popisné statistiky jsou uvedeny níže v tabulce (Tabulka 15) a graficky na obrázku (Obr. 14). Tabulka 15: Hodnocení kvality života na škále kvality sociálních interakcí u pacientů s chronickým renálním selháním. Kvalita sociálních interakcí kvalita sociálních interakcí vstupní výstupní Průměr 77,04 85,22 Směrodatná odchylka 16,36 8,19 Medián 73,33 86,67 Minimum 53,33 66,67 Maximum 100,00 100,00 p-hodnota 0,24 Statistická významnost ne Kvalita sociálních interakcí ± SD 100,00 i • Vstupní • Výstupní Prřim érná hodnota Obr. 14: Graf hodnocení kvality života na škále kvality sociálních interakcí u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -63- 4.2.7 Hodnocení kvality života na škále sexuálních funkcí u pacientů s chronickým renálním selháním Průměrná hodnota na škále sexuální funkce byla při vstupním vyšetření 56,25 (±33,66) a po ukončení dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla 75,00 (± 25,00). Mezi vstupní a výstupní hodnotou je rozdíl 33,33 %. Ve vstupním dotazníku 3 pacienti neodpověděli a ve výstupních jich 7 využilo své právo k otázce se nevyjádřit. Ze získaných dat byla vypočítaná p-hodnota 0,65. Nejedná se o statisticky významné zlepšení. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Podrobnější data jsou v tabulce (Tabulka 16) a grafické zpracování je níže (Obr. 15). Tabulka 16: Hodnocení kvality života na škále sexuálních funkcí u pacientů s chronickým renálním selháním. Sexuální funkce - vstup Sexuální funkce - výstup Průměr 56,25 75,00 Směrodatná odchylka 33,66 25,00 Medián 68,75 75,00 Minimum 0,00 50,00 Maximum 100,00 100,00 p-hodnota 0,65 Statistická významnost ne 120,00 100,00 SO ,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Obr. 15: Graf hodnocení kvality života na škále sexuálních funkcí u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -64- 4.2.8 Hodnocení kvality života na škále posuzující spánek u pacientů s chronickým renálním selháním Průměrná hodnota škály spánek byla při vstupní vyšetření 59,17 (±16,62) a po dvanáctitýdenním intradialyzačním rehabilitačním programu byla průměrná hodnota na této škále 63,61 (± 17,24). Došlo ke zlepšení o 7,51 %. Zjištěná p-hodnota je rovna 0,16. Nejedná se o statisticky významné zlepšení. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Výsledky popisné statistiky jsou zapsány do tabulky (Tabulka 17) a grafické znázornění je níže na obrázku (Obr. 16). Tabulka 17: Hodnocení kvality života na škále posuzující spánek u pacientů s chronickým renálním selháním. Spánek - vstupní Spánek - výstupní Průměr 59,17 63,61 Směrodatná odchylka 16,62 17,24 Medián 57,50 67,50 Minimum 30,00 25,00 Maximum 85,00 80,00 p-hodnota 0,16 Statistická významnost ne Spánek ±SD Prum ěrná hodnota Vs1upní Výstupní Obr. 16: Graf hodnocení kvality života na škále posuzující spánek u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -65- 4.2.9 Hodnocení kvality života na škále sociální podpory u pacientů s chronickým renálním selháním Průměrná hodnota výsledků škály sociální podpora byla před započetím dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu 77,78 (± 13,61) a po jeho ukončení se průměrná hodnota snížila na 75,93 (± 24,98). Došlo ze snížení o 2,38 %. Vypočítaná p-hodnota je 0,75, což značí, že se nejedná o statisticky významnou změnu. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Detailněji je rozepsaná popisná statistika v tabulce (Tabulka 18) a průměrné hodnoty jsou porovnané v grafu (Obr. 17). Tabulka 18: Hodnocení kvality života na škále sociální podpory u pacientů s chronickým renálním selháním. Sociální podpora - vstupní Sociální podpora - výstupní Průměr Směrodatná odchylka 13,61 24,98 Medián 66,67 83,34 Minimum 66,67 33,33 Maximum 100,00 100,00 p-hodnota 0,75 Statistická významnost ne Sociální podpora ± SD 120,00 100,00 SO ,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Obr. 17: Graf hodnocení kvality života na škále sociální podpory u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka • Vstu pní • Výstu pn í Průměrná hodnota -66- 4.2.10 Hodnocení kvality života na škále podpory personálu u pacientů s chronickým renálním selháním Vstupní průměrná hodnota škály podpora personálu byla 88,89 (± 17,12) a po ukončení dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu se zvýšila na 91,67 (± 10,21). Došlo ke zvýšení o 3,13%. Zjištěná p-hodnota je rovna 0,53. Nejedná se o statisticky významnou změnu. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Podrobněji jsou hodnoty popisné statistiky napsány v tabulce (Tabulka 19) a grafické znázornění průměrných hodnot je na obrázku níže (Obr. 18). Tabulka 19: Hodnocení kvality života ne škále podpory personálu u pacientů s chronickým renálním selháním. Podpora personálu - vstupní Podpora personálu - výstupní Průměr 88,89 91,67 Směrodatná odchylka 17,12 10,21 Medián 100,00 100,00 Minimum 50,00 75,00 Maximum 100,00 100,00 p-hodnota 0,53 Statistická významnost ne Podpora personálu ± SD Průměrná hodnota Vstu pní Výstu pn í Obr. 18: Graf hodnocení kvality života na škále podpory personálu u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -67- 4.2.11 Hodnocení kvality života na škále pacientovy spokojenosti u pacientů s chronickým renálním selháním Na začátku dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla zjištěná průměrná hodnota na škále pacientova spokojenost 74,07 (± 13,86). Po jeho ukončení došlo ke zvýšení na 76,85 (± 24,14). Došlo ke zlepšení o 3,75 %. P-hodnota je rovna 0,60 a nejedná se tedy o statisticky významné zlepšení. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Podrobněji je popisná statistika uvedena v tabulce (Tabulka 20) a graficky vyvedena na obrázku (Obr. 19). Tabulka 20: Hodnocení kvality života na škále pacientovy spokojenosti u pacientů s chronickým renálním selháním. Pacientova spokojenost Pacientova spokojenost vstupní výstupní Průměr 74,07 76,85 Směrodatná odchylka 13,86 24,14 Medián 66,67 83,33 Minimum 50,00 25,00 Maximum 100,00 100,00 p-hodnota 0,60 Statistická významnost ne 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Pacientova spokojenost ± SD Vstupní Výstupní Průměrná hodnota Obr. 19: Graf hodnocení kvality života na škále pacientovy spokojenosti u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -68- 4.2.12 Hodnocení kvality života na škále fyzických činností u pacientů s chronickým renálním selháním Při vstupním vyšetření pro dvanáctitýdenní intradialyzační rehabilitační program byla zjištěná průměrná hodnota na škále fyzické činnosti 61,11 (± 19,40) a po jeho ukončení byla vypočítaná průměrná hodnota rovna 67,78 (± 16,18). Jedná se o zvýšení o 10,91 %. Zjištěná p-hodnota je rovna 0,29. Bohužel se nejedná o statisticky významnou změnou. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Popisná statistika je uvedena v tabulce (Tabulka 21) a grafické znázornění je na obrázku (Obr. 20). Tabulka 21: Hodnocení kvality života na škále fyzických činností u pacientů s chronickým renálním selháním. Fyzické činnosti - vstupní Fyzické činnosti - výstupní Průměr 61,11 67,78 Směrodatná odchylka 19,40 16,18 Medián 65,00 65,00 Minimum 30,00 40,00 Maximum 95,00 95,00 p-hodnota 0,29 Statistická významnost ne Fyzické činnosti ± SD Prum ěrná hodnota i Vstupní i Výstu pní Obr. 20: Graf hodnocení kvality života na škále fyzických činností u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -69- 4.2.13 Hodnocení kvality života na škále rolí omezených fyzickým zdravím u pacientů s chronickým renálním selháním Před zahájením dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla zjištěná průměrná hodnota na škále role omezené fyzickým zdravím rovna 25,00 (± 23,57) a po jeho ukončení došlo ke změně na 33,33 (±28,87). Došlo ke změně o 33,32 %. Vypočítaná p-hodnota je 0,53. Nejedná se o statisticky významné zvýšení. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Detailněji je popisná statistika uvedena v tabulce (Tabulka 22) a grafické porovnání průměrných hodnot je na obrázku (Obr. 21). Tabulka 22: Hodnocení kvality života na škále rolí omezených fyzickým zdravím u pacientů s chronickým renálním selháním. Role omezené fyzickým Role omezené fyzickým zdravím - vstupní zdravím - výstupní Průměr 25,00 33,33 Směrodatná odchylka 23,57 28,87 Medián 25,00 25,00 Minimum 0,00 0,00 Maximum 75,00Maximum 75,00 p-hodnota 0,53 Statistická významnost ne 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 IC.CC 0,00 Role omezené fyzickým zdravím ± SD V s t u p n í V ý s t u p n í Průměrná hodnota Obr. 21: Graf hodnocení kvality života na škále rolí omezených fyzickým zdravím u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -70- 4.2.14 Hodnocení kvality života na škále bolesti u pacientů s chronickým renálním selháním Vstupní průměrná hodnota na škále bolest byla 70,83 (± 25,39) a po ukončení dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla 75,00 (± 16,41). Jedná se o zvýšení o 5,89 %. Zjištěná p-hodnota je rovna 0,33. Toto není statisticky významná změna. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Popisná statistika je v tabulce (Tabulka 23) a grafické srovnání průměrných hodnot na obrázku (Obr. 22). Tabulka 23: Hodnocení kvality života na škále bolesti u pacientů s chronickým renálním selháním. Bolest - vstupní Bolest - výstupní Průměr 70,83 75,00 Směrodatná odchylka 25,39 16,41 Medián 77,50 77,50 Minimum 22,50 45,00 Maximum 100,00 100,00 p-hodnota 0,33 Statistická významnost ne Bolest ±SD 120,00 100,00 SO ,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Obr. 22: Graf hodnocení kvality života na škále bolesti u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -71 • Vstupní • Výstu pní Průměrná hodnota 4.2.15 Hodnocení kvality života na škále celkového zdraví u pacientů s chronickým renálním selháním Před zahájením dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla zhodnocena škála celkové zdraví a vypočítání průměrná hodnota 32,22 (±9,46) a po jeho ukončení byla průměrná hodnota rovna 33,89 (± 12,42). Je to změna o 5,18 %. Vypočítaná phodnota je rovna 0,73. Nejedná se o statisticky významnou změnu. Zamítám alternativní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. V tabulce (Tabulka 24) je uvedena popisná statistika a na obrázku (Obr. 23) je grafické porovnání průměrných hodnot. Tabulka 24: Hodnocení kvality života na škále celkového zdraví u pacientů s chronickým renálním selháním. Celkové zdraví - vstupní Celkové zdraví - výstupní Průměr 32,22 33,89 Směrodatná odchylka 9,46 12,42 Medián 30,00 35,00 Minimum 20,00 10,00 Maximum 55,00 55,00 p-hodnota 0,73 Statistická významnost ne Celkové zdraví ± S D Vs1upní Výstupní Průměrná hodnota Obr. 23: Graf hodnocení kvality života na škále celkového zdraví u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -72- 4.2.16 Hodnocení kvality života na škále emociální pohody u pacientů s chronickým renálním selháním Před vstupem do dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byly zjištěny hodnoty na škále emociální pohoda a jejich průměrná hodnota je 67,11 (± 14,58). Po ukončení programu byla vypočítaná průměrná hodnota rovna 80,00 (±13,86). Došlo ke zvýšení o 19,21 %. Vypočítaná p-hodnota je 0,03. Je to statisticky významné zlepšení. Zamítám nulovou hypotézu a přijímám alternativní hypotézu. Popisná statistika je v tabulce (Tabulka 25) a graf porovnání průměrných hodnot je na obrázku (Obr. 24). Tabulka 25: Hodnocení kvality života na škále emociální pohody u pacientů s chronickým renálním selháním. Emociální pohoda - vstupní Emociální pohoda - výstupní Průměr Směrodatná odchylka 14,58 13,86 Medián 64,00 88,00 Minimum 48,00 64,00 Maximum 92,00 100,00 p-hodnota 0,03 Statistická významnost ano 100,00 90,00 SO ,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Obr. 24: Graf hodnocení kvality života na škále emociální pohody u pacientů s ch ronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -73Emocialni pohoda ± SD r p = 0,03 I I 1 1 1 1 1 1 1 130,00 • Vstu pní • Výstupní Průměrná hodnota 4.2.17 Hodnocení kvality života na škále rolí omezených emociálními problémy u pacientů s chronickým renálním selháním Před započetím dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla zjištěna průměrná hodnota na škále role omezené emociálními problémy, která byla rovna 62,96 (±33,13) a po ukončení programu byla průměrná hodnota 100,00 (±0,00). Jedná se o zvýšení o 58,83 %. P- hodnota je rovna 0,03. Jedná se o statisticky významnou změnu. Zamítám nulovou hypotézu a přijímám alternativní hypotézu. Popisná statistika je uvedena v tabulce (Tabulka 26) a grafické porovnání průměrných hodnot je na obrázku (Obr. 25). Tabulka 26: Hodnocení kvality života na škále rolí omezených emociálními problémy u pacientů s chronickým renálním selháním. Role omezené emocionálními Role omezené emocionálními problémy - vstupní problémy - výstupní Průměr 62,96 100,00 Směrodatná odchylka 33,13 0,00 Medián 66,67 100,00 Minimum 0,00 100,00 Maximum 100,00 100,00 p-hodnota 0,03 Statistická významnost ano Role omezené emociálními problémy ± SD Průměrná hodnota i V s t u p n í i V ý s t u p n í Obr. 25: Graf hodnocení kvality života na škále rolí omezených emociálními problémy u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD směrodatná odchylka -74- 4.2.18 Hodnocení kvality života na škále sociálních funkcí u pacientů s chronickým renálním selháním Vstupní průměrná hodnota na škále sociální funkce byla 54,17 (± 18,63) a po ukončení dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla průměrná hodnota 73,61 (±20.79). Je to zlepšení o 35,89 %. Zjištěná p-hodnota je rovna 0,01. Je to statisticky významná změna. Zamítám nulovou hypotézu a přijímám alternativní hypotézu. Popisná statistika je napsána v tabulce (Tabulka 27) a grafické znázornění průměrných hodnot je na obrázku (Obr. 26). Tabulka 27: Hodnocení kvality života na škále sociálních funkcí u pacientů s chronickým renálním selháním. Sociální funkce - vstupní Sociální funkce - výstupní Průměr 54,17 73,61 Směrodatná odchylka 18,63 20,79 Medián 50,00 75,00 Minimum 25,00 37,50 Maximum 87,50 100,00 p-hodnota 0,01 Statistická významnost ano 100,00 90,00 SO ,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Obr. 26: Graf hodnocení kvality života na škále sociálních funkcí u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot. SD - směrodatná odchylka Sociální funkce ± SD • Vstu pní • Výstupní Průměrná hodnota -75- 4.2.19 Hodnocení kvality života na škále energie a únavy u pacientů s chronickým renálním selháním Vstupní průměrná hodnota na škále energie/únava byla 48,89 (± 17,28). Po ukončení dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla průměrná hodnota na této škále 56,67 (± 14,72). Je to zlepšení o 15,91 %. Zjištěná p-hodnota je 0,04. Jedná se o statisticky významné zlepšení. Zamítám nulovou hypotézu a přijímám alternativní hypotézu. Hodnoty popisné statistiky jsou uvedeny v tabulce (Tabulka 28) a grafické znázornění průměrných hodnot je na obrázku (Obr. 27). Tabulka 28: Hodnocení kvality života na škále energie a únavy u pacientů s chronickým renálním selháním. Energie/únava - vstupní Energie/únava - výstupní Průměr 48,89 56,67 Směrodatná odchylka 17,28 14,72 Medián 50,00 55,00 Minimum 30,00 35,00 Maximum 90,00 90,00 p-hodnota 0,04 Statistická významnost ano Energie/únava ± S D Prům érná hodnota i Vstu pní i Výstupní Obr. 27: Graf hodnocení kvality života na škále energie a únavy u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -76- 4.2.20 Hodnocení kvality života na škále celkového fyzického zdraví u pacientů s chronickým renálním selháním Před započetím dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu bylo průměrné hodnocení na škále celkové fyzické zdraví 47,61 (±13,60) a po jeho ukončení 53,00 (±11,85). Došlo ke zlepšení o 11,32%, což značí, že se nejedná o statisticky významnou změnu. Zamítám alterntivní hypotézu a přijímám nulovou hypotézu. Hodnoty popisné statistiky jsou uvedeny v tabulce (Tabulka 29) a grafické znázornění průměrných hodnot je na obrázku (Obr. 28). Tabulka 29: Hodnocení kvality života na škále celkového fyzického zdraví u pacientů s chronickým renálním selháním. Celkové fyzické zdraví - Celkové výstupní Průmě Směrodatná odchylka Medián Minimum Maximum p-hodnota Statistická významnost 0,24 fyzické zdraví - 7C.CC Celkové fyzické zdraví ± SD Průměrná hodnota Vstu pní Vystu pn í Obr. 28: Graf hodnocení kvality života na škále celkového fyzického zdraví u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -77- 4.2.21 Hodnocení kvality života na škále celkového psychického zdraví u pacientů s chronickým renálním selháním v rámci dotazníku SF-36 Vstupní průměrná hodnota na škále celkové psychické zdraví byla před započetím dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu 53,07 (± 13,13) a po jeho ukončení 68,91 (± 8,70). Došlo ke zlepšení o 29,85 %. P-hodnota je 0,01. Došlo ke statisticky významnému zlepšení. Zamítám nulovou hypotézu a přijímám alternativní hypotézu. Hodnoty popisné statistiky jsou uvedeny v tabulce (Tabulka 30) a grafické znázornění průměrných hodnot je na obrázku (Obr. 29). Tabulka 30: Hodnocení kvality života na škále celkového psychického zdraví u pacientů s chronickým renálním selháním. Celkové psychické zdraví - vstupní Celkové psychické zdraví - výstupní Průměr 53,07 68,91 Směrodatná odchylka 13,13 8,70 Medián 53,50 66,40 Minimum 29,60 58,50 Maximum 78,23 87,00 p-hodnota 0,01 Statistická významnost ano Celkové psychické zdraví ± SD Průměrná hodnota Vitu pní Výstupní Obr. 29: Graf hodnocení kvality života na škále celkového psychického zdraví u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -78- 4.2.22 Hodnocení kvality života na škále indexu celkové kvality života u pacientů s chronickým renálním selháním v rámci dotazníku SF-36 Vstupní průměrná hodnota škály index celkové kvality života byla 52,78 (± 12,60) a po ukončení dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu byla 65,04 (± 10,52). Došlo ke zlepšení o 23,23 %. P-hodnota je 0,02. Jedná se o statisticky významnou změnu. Zamítám nulovou hypotézu a přijímám alternativní hypotézu. Hodnoty popisné statistiky jsou zapsány v tabulce (Tabulka 31) a grafické znázornění průměrných hodnot je na obrázku níže (Obr. 30). Tabulka 31: Hodnocení kvality života na škále indexu celkové kvality života u pacientů s chronickým renálním selháním. Index celkové kvality života - vstupní Index celkové kvality života - výstupní Průměr 52,78 65,04 Směrodatná odchylka 12,60 10,52 Medián 53,10 65,50 Minimum Maximum 73,06 83,13 p-hodnota 0,02 Statistická významnost ano Index celkové kvality života ± SD * p = 0,02 I Vstupní I Výstupní Průměrná hodnota Obr. 30: Graf hodnocení kvality života na škále indexu celkové kvality života u pacientů s chronickým renálním selháním - porovnání průměrných hodnot; SD - směrodatná odchylka -79- 5 DISKUZE Cílem této práce bylo ověření příznivého vlivu dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu na celkovou kvalitu života a subjektivní vnímání bolesti u pacientů s chronickým renálním selháním léčených hemodialýzou. Hlavní část tréninkové jednotky tvořil aerobní trénink doplněný o uvolňovací a protahovací cvičení. Trénink probíhal 3x týdně na hemodialyzačním oddělení II. interní kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně s využitím „bed-side" ergometru upraveného pro použití na hemodialýze. Trénink probíhal vždy pod odborným dohledem fyzioterapeuta. Program trval dvanáct týdnů a do studie se zapojilo 9 pacientů. Ve sledované skupině bylo sedm mužů a dvě ženy. Průměrný věk probandů byl 62,44 (± 8,85) let. Průměrná délka onemocnění ledvin byla 14,89 (± 11,69) let a průměrná doba hemodialyzační léčby byla 7,56 (± 9,17) let. Průměrná účast všech pacientů na intradialyzačním aerobním rehabilitačním programu byla 89,51 %. Sedm účastníků projevilo zájem v tréninku pokračovat. Před vstupem do rehabilitačního programu byla provedena u všech účastníků vstupní vyšetření prostřednictvím dotazníku KDQOL - SF-36 a Wong-Bakerova obličejového testu. Totéž bylo zopakováno po dvanácti týdnech. Ze zjištěných dat je patrné, že i přes krátkou dobu trvání programu došlo ke zlepšení nejen procentuálnímu ale také statisticky významnému. Nicméně je třeba uznat, že v této studii byl zkoumán poměrně malý vzorek osob, nebyla vytvořena kontrolní skupina a porovnávaná data jsou získána subjektivním hodnocením. Při eliminaci těchto nedostatků by jistě byly výsledky více statisticky významné. 5.1 Vliv dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu na bolest Bolest má vliv na řadu oblastí lidského života a na kvalitu života. Může být zdrojem limitace ve fyzických činnostech, narušovat mezilidské vztahy a negativně ovlivňovat chování a prožívání. Při chronickém selhání ledvin je problematická metabolická eliminace léků. Některé léky jsou při hemodialýze odstraněny a musí se aplikovat doplňková dávka (Pham a kol, 2009). Pokles subjektivně vnímané bolesti byl statisticky nevýznamný, ale přesto došlo k alespoň procentuálnímu poklesu. Vstupní průměrná hodnota získaná z Wong-Bakerova testu byla 3,78 (± 2,10) a snížila se na výstupní průměrnou hodnotu 2,56 (± 2,31). Je to pokles o 32,28 %. U jednoho pacienta se subjektivně vnímaná bolest zvýšila, u dvou zůstala stejná a u ostatních došlo k poklesu. Tělesnou bolestí se zabývá i doména v dotazníku SF-36, ale ani při jejím hodnocení nebylo zjištěno statisticky významné zlepšení. Ačkoliv výsledek není statisticky signifikantní, stále je patrná tendence k poklesu bolesti. -80- Prokázání statisticky významného snížení bolesti vlivem intradialyzační aerobní fyzioterapie by vyžadovalo delší trvání programu a rozšíření vyšetřovaného souboru pacientů. Na námi získaném výsledku se jistě podílí i samotný způsob testování. Při odpovídání na Wong-Bakerův test může být tendence k hodnocení pouze aktuálně vnímané bolesti namísto zhodnocení bolesti, kterou pociťovali za delší časové období. Dalším faktorem vztahujícím se k Wong-Bakerově obličejovému testu je skutečnost, že pacienti měli na základě výrazu obličeje v testu tendenci do hodnocení zapojovat i jiné nepohodlí a obtíže, namísto toho aby hodnotili pouze bolest. Výsledky naší studie mohou být ovlivněny i momentálním vnímáním intenzity bolesti. Vnímání bolesti je zcela subjektivní a na toleranci má vliv řada faktorů. Tolerance se mění během dne a dle významu, který je bolesti přikládán. Vliv mají i vztahy v rodině (Janáčková, 2007). Denní doba při vyplňování dotazníků nebo případná změna vztahů v rodině mohly hrát roli při hodnocení subjektivně vnímané bolesti. Bolest je častý příznak a trpí jí dokonce až 70% dialyzovaných. Bolesti pramení z komorbidit (např. bolest svalů a kostí při MBD-CKD, bolesti vyvolané syndromem karpálního tunelu, bolesti doprovázející syndrom neklidných nohou, bolesti kloubů při dialyzační amyloidóze) a mohou souviset i s psychickým stavem, ale nejčastěji pacienti pociťují bolest pramenící z muskuloskeletální patologie (Pham a kol., 2009). Rada pacientů udávala bolesti zad, které bych připsala na vrub snížené možnosti pohybu a nucenému zaujímání pasivní polohy po dobu několika hodin při hemodialýze. Právě tento nedostatek pohybu může vyvolat vznik funkčních změn pohybového aparátu. Dále také hemodialyzované osoby mohou trpět bolestmi, které se vyskytují i u osob, které onemocněním ledvin netrpí - např. ischemická choroba dolních končetin (Viklický, Tesař, Sulková, 2010). V této studii byla zdrojem bolesti i např. bolest způsobená úrazem. Ke srovnatelným výsledkům došla i kolegyně Zachová (2014). V její studii měly vstupní a výstupní hodnoty podobnou velikost, ale její tréninkový program byl dlouhý deset týdnu. Z novějších studií se k výsledku statisticky nesignifikantního snížení bolesti dopracovaly i kolegyně Holakovská (2016) a Tomšová (2015), ale procentuální výsledky snížení bolesti byli menší. Avšak obě měly menší vstupní průměrné hodnoty a obě využívaly aerobní trénink po dobu 20 týdnů. V zahraničních studií je bolest hodnocena většinou v rámci dotazníku SF- 36. Silva a kol. (2013) došli k signifikantnímu snížení vnímané bolesti, ale jejich program trval dokonce šestnáct měsíců. Na základě jejich výsledků usuzuji, že je jasná tendence k poklesu subjektivně vnímané bolesti, aleje třeba pracovat dlouhodobě. - 81 - I když se nejedná o statisticky signifikantní snížení bolesti, považuji za pozitivní účinek i pouhé procentuální snížení. Nesporně kladným efektem je i pouhé snížení dávek analgetik nebo přistoupení k nefarmakologickým způsobům tlumení bolesti, což by mohlo být podnětem pro zařazení kinezioterapie jako standardní součásti léčby. 5.2 Vliv dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu na kvalitu života Skály se statisticky významným zlepšením: Statisticky významné zlepšení ve specifické části dotazníku bylo zjištěno u položek vliv onemocnění ledvin a onemocnění ledvin jako břemeno. Průměrná hodnota na škále vliv onemocnění ledvin byla na počátku programu vyhodnocena na 53,12 (±16,67) ze 100 možných. Po ukončení programu byla průměrná hodnota 60,81 (± 12,06) ze 100 možných. Došlo ke zlepšení o 14,47 %. Vstupní hodnota se pohybovala těsně kolem průměru a procentuální zlepšení je nejnižší ze všech statisticky významně zlepšených položek. Otázky této škály se ptají nakolik se pacient cítí obtěžován omezením tekutin, dietními omezeními a jak mu onemocnění ledvin ztěžuje práci v bytě a kolem domu, cestování. Dále se dotazuje také na závislost na lékařích a zdravotnících, na stres nebo trápení způsobené onemocněním ledvin a na to, jak je v důsledku onemocnění ztížen sexuální život a poznamenaný celkový vzhled. Zlepšení jsme mohli pozorovat zejména u položek práce v bytě a kolem domu, cestování a stres způsobený onemocněním. Průměrná hodnota na škále onemocnění ledvin jako břemeno byla 48,10 (±17,39) a po ukončení programu 60,54 (±18,61). Došlo ke zlepšení o 25,86 %. Vstupní průměrnou hodnotu bych zhodnotila jako lehce podprůměrnou, ale procentuální zvýšení je v dostatečné výši vzhledem k délce trvání programu. Konkrétně se dotazník ptá na to, jak moc onemocnění zasahuje do pacientova života, zda zabírá velkou část jeho života, zda má pocity marnosti a zda se cítí být zátěží pro svou rodinu. Z těchto položek se nejvíce zmírnilo vnímání pocitů marnosti a vnímaní sebe sama jako zátěže pro rodinu, což si vysvětluji jako důsledek zvýšeného sebevědomí, motivace a pocitů autonomie. Vzhledem k charakteru zlepšených položek přisuzuji zlepšení v rámci škál vliv onemocnění ledvin a onemocnění ledvin jako břemeno tomu, že díky tréninku došlo u pacientů ke zvýšení motivace, optimističtějšímu vnímání limitací a ke zvýšení víry v jejich překonání. Trénink také pacientům dal pozitivnější náhled na jejich budoucnost. U položek práce v bytě a kolem domu a cestování došlo ke zlepšení pravděpodobně díky zlepšení funkční zdatnosti. - 82- V generické části dotazníku došlo ke statisticky významnému zlepšení u čtyř škál z osmi, tedy u škál emociální pohoda, role omezené emociálními problémy, sociální funkce a energie/únava. Skála emociální pohoda vykazovala na začátku průměrnou hodnotu 67,11 (± 14,58) a na konci programu byla průměrná hodnota 80,00 (± 13,86). Došlo ke zvýšení o 19,21 %. Konkrétně byly dotazy směřovány na pocity nervozity, klidu a pohody, malomyslnosti a ubohosti a štěstí. Zlepšení bylo dosaženo ve větší či menší míře ve všech dotazech této škály. Na škále role omezené emociálními problémy byla průměrná hodnota 62,96 (± 33,13) a po ukončení programu 100,00 (± 0,00). Jedná se o zvýšení o 58,83 %. Toto je jediná škála, na které bylo pozorováno zlepšení na průměrnou hodnotu 100, tedy na maximální možnou hodnotu. Také je to škála s nejvyšším procentuálním zlepšením. Dotazy jsou orientovány na zjištění vlivu psychických problémů na práci - konkrétně na to, jestli věnovali práci a j iným činnostem méně času, jestli vykonali méně, než si přáli a zda nebyli méně pečliví než je u nich obvyklé. Skály emociální pohoda a role omezené emociálními problémy spolu úzce souvisí. Emociální pohoda má velký vliv na role, které člověk vykonává (v této souvislosti zejména práce, denní činnosti a aktivity). Cvičení může ovlivňovat náladu a snižovat nervozitu, stres a deprese pomocí psychologických a biochemický mechanismů. Dochází k vyplavování endorfinů a dalších neurotransmiterů. Psychologické mechanismy ovlivňující náladu jsou založené na hypotézách rozptýlení a vnímání vlastní účinnosti (Mikkelsen a kol., 2016). Vlastní účinnosti nebo-li sebeúčinnosti je chápaná jako víra člověka ve vlastní schopnosti organizovat a realizovat aktivity, které jsou nutné k dosažení požadovaných výsledků. Je důležitým faktorem výkonu (Barinková, Mesárošová, 2011). Myslím si, že mimo těchto faktorů se na zlepšení podílí i zvýšené sebevědomí a zvýšená motivace. Na škále sociální funkce byla průměrná hodnota na začátku 54,17 (±18,63) a po ukončení programu byla průměrná hodnota 73,61 (±20.79). Je to zlepšení o 35,89 %. Skála je zaměřená na zjištění, v jaké míře a po jakou dobu pacientům fyzické nebo psychické zdraví brání v běžném společenském životě a společenských aktivitách. V rámci fyzického zdraví mohla do společenského života značně zasahovat snížená zdatnost a zvýšená únavnost, která může značně omezovat např. v návštěvách přátel či příbuzných. Tyto faktory jsou způsobené chronickou urémii (Dobšák a kol., 2012). Ale dle mého názoru byli limitace způsobené spíše psychickými problémy, které se po podstoupení intradialyzačního programu zmírnili. Program pacientům pomohl ke zvýšení sebevědomí, zmírnil depresivní pocity a nervozitu. Ale nakolik byly skutečně limitace způsobeny spíše psychickým než fyzickým -83- zdravím je obtížné posoudit, neboť v tomto dotazníku nejsou v rámci této škály tyto komponenty odděleny. Při hodnocení škály energie/únava na počátku byla zjištěna průměrná hodnota 48,89 (± 17,28). Po ukončení programu byla průměrná hodnota 56,67 (± 14,72). Je to zlepšení o 15,91 %. Vstupní průměrná hodnota je lehce podprůměrná a procentuální zlepšení je také poněkud nižší. K takovému výsledku došel i Headley a kol. (2015) ve své studii. Jejich program trval 16 týdnů. Dotazník se ptá, zda se cítili plní života a měli hodně energie nebo zda se cítili vyčerpaní a unavení. Zvýšená únavnost a nedostatek energie může pramenit z dekondice a snížené svalové síly, která je pro pacienty vESRD charakteristická, ale podíl může mít i psychické ladění pacientů. Dekondice, úbytek svalové síly, zvýšená slabost a únavnost jsou důsledkem chronické urémie (Dobšák a kol., 2012). Depresivní nálada v kombinaci s předčasnou únavou snižuje kvalitu života a působí jako další impuls k prohloubení pasivního a sedavého způsobu života. Intradialyzační trénink zlepšuje kardiopulmonární funkce, zvyšuje svalovou sílu a zmírňuje únavu (Palanová a kol., 2015). Dle mého názoru došlo ke zlepšení na této škále díky kombinaci zlepšené kondice, zvýšené svalové síly a tělesné zdatnosti a také zlepšení psychického stavu pacientů. Díky cvičení získali vyšší sebevědomí, autonomii a vyšší motivaci pro boj s onemocněním. Wu a kol. (2013) zkoumali vliv aerobního intradialyzačního dvanáctitýdenního tréninku. Využíval tedy trénink shodné délky jako v této studii. Jeho vyšetřovaný vzorek se skládal z 65 pacientů - 32 v testované a 33 v kontrolní skupině. Došel ke shodným výsledkům stran statistické signifikance vyjma škály onemocnění ledvin jako břemeno, u kterého zaznamenal zlepšení pouze procentuální. V české studii Mahrová (2009) zkoumala vliv programu trvajícího šest měsíců. Její soubor vyšetřovaných osob byl tvořen 44 hemodialyzovanými pacienty. Při posuzování výstupních hodnot SF-36 dotazníku nezaznamenala významné zlepšení u žádné domény. Zaznamenala pouze procentuální zlepšení. Dále porovnávala získané hodnoty s normou zdravé populace. Vstupní hodnoty se všechny pohybovaly pod dolní hranicí normy. Dle jejích výsledků došlo po absolvování programu k přiblížení k dolní hranici normy u škály sociální funkce a překročení u škál tělesná bolest, energie/únava, role omezené emociálními problémy a emociální pohoda. Usuzuji tedy, že z jejích výsledků plyne, že právě tyto škály mají největší tendenci ke zlepšování, což je v souhlasu s námi získanými výsledky, kdy u většiny těchto škál bylo zaznamenáno statistické zlepšení. Ke srovnatelným výsledkům dospěla kolegyně Holakovská (2016), která pozorovala statistické zlepšení na škálách vliv onemocnění ledvin, sociální funkce, energie/únava a ve všech třech dimenzích SF-36 dotazníku. Její program trval 20 týdnů. Kolegyně - 84- Viznerová (2014) došla k zcela opačným závěrům. Po jejím desetitýdenním intradialyzačním aerobním rehabilitačním programu byla jako jediná statisticky významně zlepšená škála podpora personálu. Dimenze celkové psychické zdraví vykazuje zlepšení z 53,07 (± 13,13) na 68,91 (± 8,70). Došlo ke zlepšení o 29,85 %. Tato dimenze pod sebe sdružuje 5 položek a u 4 z nich (emociální pohoda, role omezené emociálními problémy, sociální funkce, energie/únava) bylo zjištěno statisticky signifikantní zlepšení. Položka role omezené emociálními problémy vykazuje dokonce maximální možné zlepšení. Výsledek dílčích položek tedy koreluje s celkovým zlepšením. Dimenze index celkové kvality života vzrostla z původních 52,78 (± 12,60) na 65,04 (± 10,52). Došlo ke zlepšení o 23,23 %. Statisticky vyznané zlepšení této dimenze je logické, vzhledem ke statistickému zlepšení dimenze celkové psychické zdraví a k procentuálnímu zlepšení všech škál dimenze celkové fyzické zdraví. V protikladu s těmito závěry je Giannaki (2013) a jeho šestiměsíční studie. Změnu na škále celkové psychické zdraví zhodnotil jako statisticky nevýznamnou. Dobšák a kol. (2012) došli ke srovnatelným výsledkům na škále celkové psychické zdraví. V této studii byl zjišťován účinek NMES na kvalitu života pacientů vESRD. Účinek NMES byl porovnán s vlivem aerobního tréninku. Obě trénované skupiny byly také porovnány s kontrolní skupinou. Do této dvacetitýdenní studie se zapojilo 32 pacientů. Skupina podstupující aerobní trénink i skupina stimulovaná prostřednictvím NMES vykazovaly zlepšení v dimenzích celkové psychické zdraví a celkové fyzické zdraví. Aerobně trénovaná skupina vykazovala v obou dimenzích statisticky významné zlepšení. Index celkové kvality života zjišťován nebyl. Navzdory faktu, že dimenze celkové fyzické zdraví a škály, které k této dimenzi patří, nevykazují statisticky významné zlepšení, je nutno uvážit, že psychické zdraví je podstatnou částí kvality života, která se nesmí opomíjet. Psychické a fyzické zdraví jsou podstatně části a jedna nemůže být bez druhé. Skály se statisticky nevýznamným zlepšením: Ačkoliv u některých škál nebylo zjištěno statisticky signifikantní zlepšení, tak bylo zaznamenáno zlepšení procentuální. Jedná se o 4 škály ze specifické části dotazníku: kognitivní funkce, kvalita sociálních interakcí, sexuální funkce a spánek. Na škále kognitivní funkce dosahovala průměrná hodnota na počátku 82,22 (± 15,07) a na konci 91,11 (± 7,70). Jedná se o zlepšení o 25,86 %. Na této škále považuji vstupní i výstupní hodnotu za nadprůměrnou. Na vysoké hodnotě vstupního i výstupního průměru se může podílet -85- skutečnost, že 33,33 % probandů má vysokoškolské vzdělání. Dotazník se v rámci této škály ptá na zpomalené reakce, potíže se soustředěním a nazmatenost. Kognitivní funkce jsou hodnoceny pouze subjektivně bez využití objektivních možností posouzení. Fyzická aktivita u osob v ESRD může způsobit změny v metabolismu mozku a tím zlepšit kognitivní funkce. (Kaltsatou a kol., 2015a). Navíc jisté procentuální zlepšení, kterého jsme díky intradialyzační fyzioterapii dosáhli, připisuji také na vrub získaného vyššího sebevědomí a zvýšení motivace u pacientů. Pro podporu těchto změn a zvýšení jejich vlivu by bylo třeba delší trvání studie. Skála kvalita sociálních interakcí vykazuje procentuální změnu o 10,63 %, tedy vzrůst z původních 77,04 (± 16,36) na výstupních 85,22 (±8,19). Jedná se o zlepšení pouze mírné a statisticky nevýznamné, ale z průměrných hodnot lze usuzovat, že pacienti jsou poměrně spokojeni s úrovní svých sociální interakcí. Zdánlivě podobné škály kvalita sociální interakce a sociální funkce nevyšly shodně (škála sociální funkce vykazuje statisticky významné zlepšení), pravděpodobným důvodem je rozdílné zaměření otázek. Skála kvalita sociálních interakcí se ptá spíše na vycházení s lidmi více ve všeobecnosti, na reakci nemocného na kontakt s lidmi a stranění se kontaktu s lidmi, zatímco škála sociální funkce se orientuje na trávení času s rodinou a přáteli. K mírnému zlepšení mohl přispět kontakt se studenty během cvičení. Představují pro pacienty nové osoby, které mění jejich zaběhnutý stereotyp na hemodialýze. Opět také zvýšení sebevědomí může podpořit změnu v kvalitě sociálních interakcí. Cvičením dochází k vyplavování endorfinů, což se může projevit na zmírnění psychologických komplikací chronického selhání ledvin nebo jejich příznacích, např. deprese a vyhýbání se aktivitám a lidem (Rezaei a kol., 2015). Nicméně pocity podrážděnosti a neochotu komunikovat sokolím může také způsobovat stres pramenící z jiných oblastí života, např. vztahy v rodině a se sousedy, finanční obtíže nebo jiné zdravotní komplikace. Skála sexuální funkce vykazovala spíše průměrné výsledky na počátku a spíše nadprůměrné výsledky na konci programu. Došlo ke zlepšení o 33,33 %, jedná se o nárůst z 56,25 (±33,66) na 75,00 (±25,00). U této jediné škály pacienti využili svého práva neodpovídat, což je zcela pochopitelné s ohledem na mimořádnou intimnost dotazu. Při vstupním hodnocení neodpověděli 3 pacienti a při výstupním 7 pacientů. Výsledky jsou tedy značně zkreslené. První otázka této škály se ptá, zda vyšetřovaná osoba měla sexuální styk v posledních čtyřech týdnech a na tuto otázku někteří odpověděli zamítavě. Při výběru této zamítavé varianty se pokračuje v odpovídání na otázky jiné škály. Je třeba vzít v úvahu, že na tuto škálu má mimořádný vliv věk osob a také fakt, že někteří s účastníků nemají partnera. Jeden z účastníků má zavedený permanentní katétr, což sexuální styk naprosto - 86- vylučuje. Jelikož u některých těchto faktorů nelze očekávat v krátkém časovém horizontu výrazné zlepšení, nedošlo tedy ani na této škále k výraznému zlepšení. Na škále spánek došlo ke skutečně malému zlepšení o 7,51 %. Původní průměrná hodnota byla 59,17 (±16,62) a výsledná dosáhla na 63,61 (±17,24). Jako nejčastější problémy z oblasti spánku pacienti udávali potíže s usínáním a problémy se zachováním bdělosti během dne. Pacienti léčeni hemodialýzou užívají velké množství léků a řada z nich může komplikovat spánek. Spánek může narušovat prakticky jakýkoliv lék, který působí na centrální nervový systém. Z léků, které často užívají pacienti na hemodialýze k takovým lékům patří např. beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, inzulín, analgetika a antidepresiva (Goncalves, Togeiro, 2013). Z generické části dotazníku došlo pouze k procentuálnímu zlepšení u škál: fyzické činnosti, role omezené fyzickým zdravím, bolest a celkové zdraví. Pouze procentuální zlepšení bylo zaznamenáno u dimenze celkové fyzické zdraví. Skála fyzické činnosti se změnila z původních 61,11 (±19,40) na výsledných 67,78 (±16,18). Zlepšení je o 10,91 %. Dotazník zjišťuje, zda pacient pociťuje obtíže při chůzi po rovině a do schodů, koupání, nošení nákupu, zvedání předmětů, klekání apod. Na škále role omezené fyzickým zdravím bylo na začátku dosaženo průměrné hodnoty 25,00 (±23,57), kterou bych zhodnotila jako podprůměrnou. Po ukončení programu došlo ke změna na 33,33 (±28,87). I výstupní hodnota je spíše podprůměrná, ale přesto že se nejedná o statisticky významnou změnu, tak došlo alespoň k procentuální změně a to o 33,32 %. Konkrétně se dotazník ptá, zda pacient věnoval méně času práci a zda vykonal méně než si přál, zda pociťoval při práci obtíže. Skály fyzické činnosti a role omezené fyzickým zdravím jsou zaměřené na posouzení zdatnosti a jejího vlivu na kvalitu života. Pro hemodialyzované pacienty v ESRD je příznačné snížení fyzické zdatnosti, na kterém se podílí s nejvyšší pravděpodobností poruchy strukturálně-metabolických vlastností kosterní svaloviny. Tyto poruchy mají za následek svalovou slabost a předčasnou únavu, které omezují pacienta ve vykonávání běžných denních činností a snižují jeho samostatnost a soběstačnost. Pro hemodialyzované pacienty v ESRD je také typická hypokinéza, která se podílí na snižování zdatnosti. Častá polymorbidita přispívá k prohlubování hypokinézy a svalové atrofie a dalšímu snižování fyzické zdatnosti. Dekondice je spojená se ztrátou svalové síly zejména extenzorových skupin dolních končetin, které jsou nezbytné pro realizaci běžných činností (Palanová a kol., 2010). Onemocnění ledvin v pokročilém stádiu je spojeno s katabolismem bílkovin a kachektizací, což se negativně podepisuje na kosterní svalovine - dochází ke zvýšené degradaci bílkovin a je -87- přítomen deficit proteosyntézy. Tento jev lze pozorovat i u pravidelně hemodialyzovaných osob, které stráví pasivní činností značnou dobu už ze samotné podstaty procedury. Na katabolismu bílkovin se tedy podílí onemocnění a částečně i léčba (Palanová a kol., 2013). Zvyšování svalové síly je proces, který vyžaduje určitý čas a u osob trpících onemocněním, které zvyšuje degradaci bílkovin, je jisté, že se jedná o ještě dlouhodobější proces. Z výsledků studie je patrné, že ke zvýšení svalové síly došlo a procentuální změna byla zaznamenaná, ale pro zjištění statistické významnosti by bylo třeba působit dlouhodobě a pravidelně. Nezbytné je také zjistit, zda pacienti mají dostatečný příjem bílkovin nutných pro výstavbu svalových vláken. Na škále bolest bylo dosaženo zlepšení o 5,89 %. Původní průměrná hodnota byla 70,83 (±25,39) a výstupní průměrná hodnota byla 75,00 (± 16,41). Výsledky hodnocení bolesti dotazník KDQOL - SF-36 se shodují s výsledky získanými z Wong-Bakerova obličejového testu. Dotazník KDQOL - SF-36 se ptá na bolest v uplynulém měsíci a nato, jaké způsobovala překážky při práci a v běžném denním životě. Stejně jako u Wong-Bakerova testu může i zde jít o výsledky z doby těsně předcházející vyplňování dotazníku, kdy nedávná vyšší bolest jiného původu než je onemocnění ledvin mohla zkreslit vnímání respondentů. Na vnímání má vliv tolerance bolesti, která se mění během dne. Na toleranci má vliv také význam, který je bolesti přikládán a vztahy v rodině (Janáčková, 2007). Jako u WongBakerova obličejového testu i zde existuje možnost zkreslení, které je způsobené změnou rodinných vztahů nebo jinou denní dobou při vyplňování dotazníků. Hodnocení škály celkové zdraví se změnila o pouhých 5,18 %. Průměrné hodnoty vstupní i výstupní, tedy 32,22 (± 9,46) a 33,89 (± 12,42), považuji obě za podprůměrné. Tato škála porovnává současné zdraví se stavem zdraví před rokem. Dále se také ptá na srovnání zdraví pacienta se zdravím osob v jeho okolí. V dotazníku je také otázka, zda pacient čeká, že se jeho zdraví zhorší. V hodnocení zdraví před rokem a po roce se odpověď změnila přibližně v polovině případů, kdy došlo ke zlepšení o jeden stupeň. Nejčastěji zlepšenými položkami jsou otázky na očekávané zhoršení zdraví a na srovnání jejich zdraví s lidmi v jejich okolí. Přestože v těchto otázkách došlo ke změně, nejedná se o změnu příliš výraznou. Nedostatečné zlepšení na této škále si odůvodňuji srovnáváním aktuálního stavu zdraví se stavem před rokem. Tento relativně dlouhý časový horizont může způsobit zkreslení, kvůli kterému budou pacienti vnímat stav svého zdraví před rokem lépe, než jak by ho vnímali v té době. Otázky srovnávající jejich stav zdraví se zdravím osob v jejich okolí mohou způsobit zkreslení výsledku. Je třeba zvážit k j akým osobám a s j akým zdravotním stavem pacienti -88- přirovnávali svoje zdraví - zda se jednalo o osoby přibližně stejného věku nebo mladší, 0 rodinné příslušníky apod. Vyjma škály sexuální funkce vykazují tyto škály zlepšení i ve studii od Wu a kol. (2013), ale zlepšení v jejich hodnotách často dosahuje až na statistickou signifikanci. Věřím, že je to důsledek podstatně většího souboru sledovaných osob. Ke srovnatelným výsledkům došla 1 kolegyně Viznerová (2014). V její desetitýdenní studii se projevila tendence ke zlepšování, ač statisticky nevýznamnému, u většiny z výše zmíněných škál. Dimenze celkové fyzické zdraví se zvětšila o 11,32%. Podprůměrná vstupní hodnota 47,61 (±13,60) se změnila na lehce nadprůměrnou 53,00 (±11,85). Giannaki (2013) po ukončení své šestiměsíční studie došel k opačnému výsledku. Změnu na škále celkové fyzické zdraví zhodnotil jako statisticky významnou. Na výsledném hodnocení této dimenze se podílí škály fyzické funkce, fyzické omezení rolí, tělesná bolest, celkové zdraví a energie/únava. Jelikož z těchto škál došlo ke statisticky významné změně pouze u škály energie/únava, je logické, že ani dimenze sjednocující škály týkající se celkového fyzického zdraví nebude vykazovat statisticky signifikantní zlepšení. I pouhé procentuální zlepšení, které není statisticky významné, lze považovat za ukazatel správného směru. Na základě těchto výsledků je možné předpokládat, že rozsáhlejší a dlouhodobější studie by prokázala statistické zlepšení v řadě dalších škál. Skály nevykazující změnu: Jako škály, které nevykazují změnu, hodnotím ty škály, u kterých nedošlo ke změně nebo je procentuální změna menší než 5%. Ze specifické části dotazníku nedošlo ke změně u 4 položek: seznam symptomů, postavení v zaměstnání, sociální podpora, podpora personálu a pacientova spokojenost. Skála seznam symptomů vykazuje zvýšení o 3,53 %, z původní průměrné hodnoty 77,96 (± 10,09) na 80,71 (± 7,59). Posuzuje symptomy bolest svalů, bolest na hrudi, křeče, svědění kůže, suchost kůže, dusnost, mdloby nebo závrať, nechutenství, vyčerpání, znecitlivení rukou nebo nohou, nevolnost nebo pocit na zvracení a problémy s cévním přístupem. Nejčastěji došlo ke zlepšení v položkách bolest svalů, vyčerpání, znecitlivení rukou nebo nohou a křeče. Toto zlepšení přisuzuji zlepšení zdatnosti a zvýšení svalové síly. Krishnan a Kiernan (2009) také poukazují na pozitivní účinek tréninkových programů na neurologické komplikace jako znecitlivení a křeče. Méně často vykazovaly zlepšení položky dusnost, mdloby, nechutenství a nevolnost. Nejméně výrazné změny jsem zaznamenala u položek týkajících se suchosti kůže nebo svědění. Suchost kůže a svědění mají velký vliv na kvalitu života. Narušují spánek a způsobují velký diskomfort (Pereš a kol., - 89- 2014). U osob v ESRD je také častý výskyt atrofie potních a mazových žláz. Kožní komplikace j sou obtížně léčitelné a je třeba jim věnovat dostatečnou pozornost již na jejich počátku (Brewster, 2006). Pereš a kol. (2014) tvrdí, že na intenzitu svědění a suchosti kůže má vliv hladina fosfátu a hořčíku, zvýšená hladina histaminu v plazmě a anémie. Možnosti ovlivnění těchto faktorů intradialyzačním tréninkem jsou značně nejisté. Přikláněla bych se k zhodnocení diety a úpravě dietních opatření. Symptomy a komplikace se rozvíjí celou dobu trvání onemocnění a je nutno dlouhodobě působit, aby došlo k jejich zmírnění a v případě kožních komplikací je to mimořádně obtížné. Na škále postavení v zaměstnání nedošlo k žádné procentuální změně. Vstupní průměrná hodnota byla 38,89 (± 45,81) a výstupní průměrná hodnota byla 38,89 (± 39,28). Hodnoty se liší pouze směrodatnou odchylkou. Je nutno vzít ohled na průměrný věk probandů 62,44 (±8,85) a na skutečnost že, čtyři z devíti účastníků pobírají starobní důchod a pět účastníků pobírá invalidní důchod. Částečný pracovní úvazek mají pouze dva pacienti. Van Maněn a kol. (2001) porovnávají zaměstnanost osob, které právě začínají s hemodialýzou a po 1 roce hemodialýzy. Došli k závěru, že právě během prvního roku došlo k velkému poklesu pracovní schopnosti hemodialyzovaných osob. Účastníci naší studie už jsou léčeni pro onemocnění ledvin v průměru 14,89 (±11,69) let a z toho 7,56 (±9,17), někteří dokonce podstoupili intradialyzační rehabilitační trénink zcela poprvé. Pro ovlivnění pracovních schopností je tedy třeba začlenit rehabilitaci do komplexní léčebné péče již na počátku hemodialyzační léčby a dle Van Maněna (2001) dokonce i do období predialýzy. Na škále sociální podpora došlo k poklesu o 2,38 %. Na začátku byla průměrná hodnota 77,78 (± 13,61) a po ukončení programu byla průměrná hodnota 75,93 (±24,98). Ačkoliv došlo k poklesu, jedná se skutečně o velice malé snížení a obě hodnoty jsou nadprůměrné. Pacienti byli méně spokojeni s časem, který můžou trávit s rodinou a přáteli. V rámci této škály je obtížné určit, na j aké úrovni je pokles způsoben onemocněním ledvin a hemodialyzační léčbou a do jaké míry se zapojují spíše mezilidské vztahy, které v rodině panují. Dotazník se formulací otázky nezaměřuje na delší časový horizont, je tedy možné, že současná soukromá záležitost ovlivnila pohled pacienta na čas trávený s rodinou a přáteli a podporu, kterou od nich dostává. Skála podpora personálu vykazuje změnu o 3,13 %. Na počátku byla průměrná hodnota 88,89 (± 17,12) a na konci vzrostla na 91,67 (± 10,21). Ačkoliv se nejedná o signifikantní změnu, tak průměrná hodnota po ukončení programu se jeví více než nadprůměrná. Z dosažených hodnot usuzuji, že pacienti byli již na počátku spokojeni s podporou, kterou jim personál poskytuje. Za příčinu mírného zvýšení považuji to, že pacienti nebyli -90- na intradialyzační fyzioterapii zvyklí a vnímali ji jako další a silnější podporu k získání samostatnosti a vyrovnání se se závažným onemocněním. Na škále pacientova spokojenost došlo ke změně o 3,75 %, z 74,07 (± 13,86) na 76,85 (±24,14). Tyto hodnoty bych zhodnotila jako nadprůměrné. Mírné zlepšení přisuzuji opět intradialyzační fyzioterapii, která dává pacientům pocit, že je o ně postaráno na profesionální úrovni. Mnoho pacientů vnímalo trénink i jako rozptýlení při hemodialýze a zpříjemnění jejich času, který tam byli nuceni strávit, což jistě přispělo k jejich spokojenosti. V generické části není žádná položka, u které by nebyla zaznamenána změna. Ke stejným výsledkům u škál postavení v zaměstnání a podpora personálu došla ve své studii i Holakovská (2016). Změnu na škále postavení v zaměstnání nezpozorovali ani Wuakol. (2013). Vzhledem k charakteru onemocnění, jeho nevyléčitelnosti a tendenci k progresi lze i udržení stávajících hodnot považovat za pozitivní výsledek. Chronické onemocnění ledvin je vážné systémové, nevyléčitelné a progredující onemocnění, které končí stádiem terminálního selhání. Důsledky tohoto stavu zasahují nejen do medicínské, ale také do sociální, finanční a psychologické sféry (Vachek, Zakiyanov, Tesař, 2012). Progrese onemocnění je často výraznější, jakmile glomerulární filtrace klesne pod 25 % normy (Parmar, 2002). Chronické selhání je stále rostoucím problémem, neboť počet pacientů stále roste. V roce 2016 bylo v České republice léčeno hemodialýzou 6 310 osob a 429 osob peritoneální dialýzou (Dialyzační statistika, 2017). U osob v ESRD se typicky vyskytuje snížená kvalita života, vyšší mortalita (Dobšák a kol., 2012) a bolest (Pham a kol, 2009). Ačkoliv byly první cvičební intradialytické cvičební programy zavedeny do praxe v polovině 80. let, tak je stále nabízí malé množství center. Ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně byla intradialytická rehabilitace zahájena v roce 2009 na podnět prof. MUDr. Petra Dobšáka, CSc. (Svojanovský, 2011). Rada zahraničních i tuzemských studií dokazuje, že intradialyzační fyzioterapie má příznivý vliv na kvalitu života a bolest, ale přesto nejsou rehabilitační programy standardní součastní léčby pacientů s chronickým renálním selháním (Palanová a kol., 2013). Bolest a kvalita života byly hodnoceny prostřednictvím Wong-Bakerova obličejového testu a dotazníku KDQOL - SF-36. Tyto dotazníky jsou zcela subjektivní a jejich výsledky mohou být ovlivněny řadou vnitřních a vnějších faktorů. Pacienti mohli být ovlivněni denní dobou, situací, která vyplňování předcházela, náladou a pocity, které měli v okamžiku -91 - vyplňování dotazníku apod. Vliv hraje také osobnost respondenta a tendence k optimistickému nebo naopak pesimistickému náhledu na vlastní kvalitu života. Po uplynutí tohoto dvanáct týdnů trvajícího programu bylo zjištěno zlepšení ve výstupu Wong-Bakerova testu, statisticky významné zlepšení na řadě škál dotazníku KDQOL - SF-36 a v řadě dalších došlo k procentuálnímu zlepšení oproti vstupním hodnotám. Pět škál dotazníku nevykazovalo žádnou změnu nebo změnu menší než 5 %. Zlepšení - statisticky signifikantní i procentuální - je výborným výsledkem, ale i udržení stávaj ich hodnot považuji za nesporně pozitivní výsledek. Jak bylo výše zmíněno, chronické selhání ledvin je progresivní onemocnění a cílem všech léčebných intervencí je co největší možná eliminace této progrese. Těchto výsledků bylo dosaženo po relativně krátkém programu. Dvanáct týdnů je minimální délka, při které lze získat prokazatelné výsledky (Palanová a kol., 2015). Jsem přesvědčená, že delší program s větším vzorkem vyšetřovaných osob a s kontrolní skupinou by mé závěry zcela podpořil. 5.3 Další možnosti pohybové terapie u pacientů s chronickým renálním selháním 5.3.1 Možnosti intradialyzačních rehabilitačních programů „Dialyzovaní pacienti mají obvykle polovinu maximální cvičební kapacity běžné netrénované populace " (Svoboda, Mahrová, 2009). Řízené cvičení během HD řadě pacientů umožňuje vykonávat pravidelnou pohybovou aktivitu v přítomnosti odborníků a za současné monitorace kardiovaskulárních funkcí. Klasické tréninkové metody (např. aerobní, odporové) jsou podloženy velkou systémovou zátěží a tím představují vysoké riziko pro rozvoj akutních kardiovaskulárních komplikací (Palanová a kol., 2013). Svoboda a Mahrová (2009) uvádějí jako obecné kontraindikace zapojení do pohybového rehabilitačního programu: nekontrolovaná arteriální hypertenze, záchvatovité nebo špatně korigované poruchy srdečního rytmu (od Lown III), námahová angina pectoris, oběhová srdeční nedostatečnost (od N Y H A II), závažné chlopenní vady, aneuryzma srdeční komory, aneuryzma abdominální aorty, těžká retinopatie, kostní choroba, polyneuropatie, aktivní infekční onemocnění, rekonvalescence po operaci, hyperkalemie (nad 6 mmol/1), závažná hyperhydratace u anurika (nad 4 % hmotnosti). Cvičení HD je dobrou příležitostí pro smysluplné využití času při HD. Nevýhodu představuje limitace ve výběru cviků. Cviky mohou být prováděny pouze vsedě či vleže s vyloučením pohybu končetiny, do které je napojen mimotělní okruh (Svoboda, Mahrová, 2009). Končetina s A V shuntem se nikdy neúčastní cvičení - hrozí poškození A V shuntu nebo dialyzační kanyly. -92- Podmínkou zařazení do rehabilitační programů jsou vstupní vyšetření včetně ergometrie nebo spiroergometrie a také vyšetření pro posouzení ortopedických rizik Doporučuje se začít s rehabilitací časně, ideálně do tří měsíců od započetí hemodialyzačního léčení (Palanová a kol, 2014a). Minimální délka rehabilitačního programu je 12 týdnů. Ideální intenzita je v submaximálním pásmu, tedy 60-70% V 0 2 m a x a na úrovni 12-13 subjektivního vnímání intenzity zátěže dle Borgovy škály. U osob, které se cvičením začínají, je vhodné zvolit intervalový program s nižší intenzitou. Optimální je 30-50 % V 0 2 m a x a subjektivně vnímaná zátěž na úrovni 7-9 dle Borgovy škály. Intenzita a délka cvičení se musí postupně navyšovat. Základním předpokladem pro dosažení adaptačních mechanismů je pravidelnost cvičení. Formy a podrobná struktura intradialyzačních rehabilitačních programů se liší dle metodiky jednotlivých pracovišť, např. ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně mají vypracovanou strukturu pro aerobní trénink, NMES a kondiční kinezioterapii (Palanová a kol., 2014). Aerobní trénink je více přiblížen v praktické části této práce. Neuromuskulární elektrostimulace (NMES) je založena na vyvolání mimovolní svalové kontrakce kosterního svalu pomocí elektrického dráždění s cílem posílení oslabených svalů. Nejvyužívanějšími proudy jsou nízkofrekvenční proudy typu TENS (Palanová a kol., 2014b). Lze ale také použít nízkofrekvenční proudy jakými jsou např. Trábertův proud, diadynamické proudy, faradický proud. Další možností jsou středofrekvenční proudy jako Kotzovy proudy nebo ruská stimulace (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Kondiční kinezioterapie probíhá nejčastěji formou skupinového cvičení. Lze využívat cvičebních pomůcek (Palanová a kol., 2014c). 5.3.2 Možnosti pohybové terapie mimo dialýzu Cvičební zátěž působí na organismus a to je důvodem, proč je nutno dodržovat obecná doporučení pohybové zátěže. Patří k nim: vyjádření lékaře k intenzitě a typu zátěže, počáteční a pravidelné testování, kontrola srdeční frekvence, přesné provádění cviků a správné dýchání, fázové zvyšování zátěže, pravidelné cvičení 4-5 dní v týdnu, rozcvičení před a po tréninku, vhodná obuv a volný oděv při cvičení, necvičit po jídle (Svoboda, Mahrová, 2009). Optimální je submaximální intenzita zátěže. Vhodné jsou spíše smíšené aktivity. Z vytrvalostních je to např. chůze a jogging. Vhodnejšou také gymnastická relaxační cvičení a hry, při kterých nehrozí střet s protivníkem a prochlazení (Dobšák a kol., 2009). Hry prováděné v kolektivu působí silně motivačně a relaxačně. Umožňují navázat spolupráci, vylepšit komunikaci (Svoboda, Mahrová, 2009). Nedoporučené jsou kontaktní a úpolové sporty, rychlostní a silové výkony a dlouhodobé zátěže vyšší intenzity (Dobšák a kol., 2009). -93- Formami pohybových programu pro hemodialyzované pacienty mimo cvičení při HD jsou neasistované cvičení bez kontroly a zpětné vazby, neasistované cvičení s kontrolou (testování) a zpětnou vazbou a asistované cvičení mimo dobu HD s kontrolou a zpětnou vazbou. Neasistované cvičení bez kontroly je nejméně efektivní, nej efektivnější je asistované cvičení mimo HD, které je nicméně také organizačně a finančně nej náročnější. Neasistované cvičení bez přítomnosti fyzioterapeuta je základní variantou. Podmínkou je informovanost pacienta. Nevýhodou je absence testování, kontroly, zpětné vazby. Mohou být zvýšená rizika. Neasistované cvičení s kontrolami obsahuje úvodní testování a kontroly. Kontroly probíhat na pracovištích Tělovýchovného lékařství, v laboratořích funkční diagnostiky kardiologických pracovišť nebo v rehabilitačních centrech. U dialyzovaných a transplantovaných je vysoké kardiovaskulární riziko, a proto je plně indikováno zátěžové ergometrické E K G vyšetření. Při tréninku je občasný dohled, nutný je nácvik a oprava chyb (zpětná vazba). Tato varianta je pro udržení soběstačnosti starších pacientů nej výhodnější. Asistované cvičení mimo dobu HD je velice efektivní, ale překážkou realizace je nejčastěji motivace pacientů a čas, který jsou pacienti ochotni programu věnovat. Nejčastěji se takový program podaří zrealizovat maximálně jednou do týdne a to pouze ve větších městech. V rámci České republiky takový program funguje pouze v Praze. V jiných oblastech se spíše jedná o malé společnosti mající vazbu na některé sporty, např. tenis, cyklistika. Jistou variantou je cvičení společně se členy tzv. „kardioklubů". Možnosti sportu na závodní úrovni pokrývají organizace WTGF (The World Transplant Games Federation) a ETDSF (The European Transplant and Dialysis People Sport Federation). Pro účast na hrách pořádaných WTGF je podmínkou dobrý zdravotní stav. Je nutné splnit formální (minimálně 1 rok od transplantace), klinická a biochemická kritéria a zátěžový test (Svoboda, Mahrová, 2009) Pohybové aktivity je vhodné spojit s edukací a společenskými aktivitami. Na organizaci těchto aktivit se podílí svou činností Sportovní klub dialyzovaných a transplantovaných (SK DaT). Tato organizace vznikla v roce 1995 a členství v ní je bezplatné. SK DaT je součástí Svazu vnitřně postižených sportovců a podílel se na rozvoji rehabilitace a jejím zacílení na zlepšení kvality života u hemodialyzovaných osob (Svoboda, Mahrová, 2009). -94- 6 Závěr 1) Subjektivní vnímání bolesti hodnocené Wong-Bakerovým testem nevykázalo statisticky signifikantní změnu, ale došlo k procentuálnímu poklesu vnímání bolesti o 32,28 % u pacientů s chornickým selháním ledvin po absolvování dvanáctitýdenního aerobního intradialyzačního rehabilitačního programu. 2) Po dvanácti týdnech aerobního intradialyzačního tréninku bylo u pacientů s chronickým selháním ledvin zjištěno alespoň minimální zlepšení ve všech položkách dotazníku kvality života. Statisticky významné zlepšení bylo zaznamenáno u položek: vliv onemocnění ledvin (o 14,47 %), onemocnění ledvin jako břemeno (o 25,86 %), emociální pohoda (o 19,21 %), role omezené emociálními problémy (o 58,83 %), sociální funkce (o 35,89 %) a energie/únava (o 15,91 %). Statisticky významné zlepšení vykazují i dimenze celkové psychické zdraví (o 29,85 %) a index celkové kvality života (o 23,23 %). Statisticky nevýznamné zlepšení (tedy zlepšení pouze procentuální) vykazovaly škály: kognitivní funkce (o 25,86 %), kvalita sociálních interakcí (o 10,63 %), sexuální funkce (o 33,33 %), spánek (o 7,51 %), fyzické činnosti (o 10,91 %), role omezené fyzickým zdravím (o 33,32 %), bolest (o 5,89 %) a celkové zdraví (o 5,18 %). Statisticky nesignifikantní změnu vykazuje dimenze celkové fyzické zdraví (o 11,32%). Skály s procentuálním výkyvem menším než 5% a bez statistické významnosti jsou seznam symptomů (o 3,53 %), postavení v zaměstnání (o 0,00%), již výše zmíněná sociální podpora (o 2,38 %), podpora personálu (o 3,13%) a pacientova spokojenost (o 3,75 %). Jistou výjimku tvoří položka sociální podpora, u které došlo ke zhoršení (o 2,38 %), ale tato změna je tak nízká, že je řazena do nezměněných položek. Jako položky, které vykazují změnu, jsem posuzovala ty, u kterých došlo k výkyvu minimálně o 5 %. -95- 7 Souhrn Úvod V úvodu práce je rozpracovaná problematika chronického selhání ledvin. Jsou vystihnuty náležitosti jako anatomie a fyziologie ledvin, etiologie, patofyziologie a rizikové faktory onemocnění. Nemalá pozornost je věnovaná také klinickým projevům a komplikacím, které onemocnění doprovází. Nejsou vynechány ani možnosti moderní terapie včetně komprehenzivní rehabilitace s důrazem na složky rehabilitace ve zdravotnictví, pracovní a sociální rehabilitace. Cíl práce a hypotézy Cílem studie bylo ověření pozitivního vlivu dvanáctitýdenního intradialyzačního rehabilitačního programu na bolest a kvalitu života u pacientů s chronickým renálním selháním. Intradialyzační program probíhal formou aerobního cvičení s využitím „bed-side" ergometru. Aerobní trénink byl doplněný o uvolňovací a protahovací cvičení velkých svalových skupin dolních končetin. Nulové hypotézy předpokládaly nulový rozdíl mezi vstupními a výstupním hodnotami subjektivního vnímání bolesti a vstupním a výstupním hodnocením škál dotazníku kvality života. Alternativní hypotézy předpokládaly nenulový rozdíl ve vstupních a výstupních hodnotách subjektivního vnímání bolesti a vstupních a výstupních hodnocení škál dotazníku kvality života. Vyšetřované osoby a metodika Soubor vyšetřovaných osob v této studii byl tvořen 9 pacienty (7 mužů a 2 ženy) s chronickým renálním selháním léčeným hemodialýzou. Jejich věkový průměr byl 62,44 (± 8,85). Průměrná délka onemocnění ledvin byla 14,89 (± 11,69) let a průměrná délka léčby hemodialýzou byla 7,56 (±9,17) let. Před zahájením intradialyzačního aerobního rehabilitačního programu bylo hodnoceno subjektivní vnímání bolesti prostřednictvím Wong-Bakerova testu a kvality života pomocí dotazníku KDQOL - SF-36. Modifikovaný zátěžový test umožnil stanovit tréninkové limity srdeční frekvence a tím nastavit individuální tréninkové parametry. Trénink probíhal 3x týdně na „bed-side" ergometru na hemodialyzačním oddělení II. interní kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Mimo aerobní část byla tréninková jednotka doplněna o protahovací a uvolňovací cvičení svalstva dolních končetin. Celková délka tréninkové jednotky byla 34 minut. Po ukončení intradialyzačního rehabilitačního programu probandi opět zhodnotili své vnímání bolesti Wong-Bakerovým testem a vyplnili dotazník KDQOL - SF-36. -96- Výsledky a diskuze Po ukončení dvanáctitýdenního intradialyzačního aerobního rehabilitačního programu byla zhodnocena změna vnímání bolesti a průměrné hodnocení jednotlivých škál dotazníku kvality života. U subjektivního vnímání bolesti hodnoceného Wong-Bakerovým testem došlo k procentuálnímu zlepšení, které ale není statisticky signifikantní. Při hodnocení dotazníku KDQOL - SF-36 statisticky významné zlepšení vykazovaly škály vliv onemocnění ledvin, onemocnění ledvin jako břemeno, emociální pohoda, role omezené emociálními problémy, sociální funkce, energie/únava a dimenze celkové psychické zdraví a index celkové kvality života. Ostatní škály vykazovaly pouze procentuální zlepšení, které nebylo statisticky významné, nebo nevykazovaly změnu. Na výsledcích studie má podíl délka tréninku, nízký počet účastníku studie, absence kontrolní skupiny. Je nutné přihlédnout také k ovlivnění hodnocení aktuální náladou a okolím. Závěr Subjektivně vnímaná bolest vykazuje tendenci k poklesu. Při hodnocení kvality života bylo zaznamenáno statisticky významné zlepšení některých škál a alespoň procentuální zlepšení nebo udržení stávající kvality života u ostatních škál. Ačkoliv nebylo zmírnění vnímané bolesti statisticky významné a nedošlo ke statisticky významnému zlepšení ve všech doménách kvality života, tak vliv dvanáctitýdenního intradialyzačního aerobního rehabilitačního programu hodnotím jako pozitivní na zmírnění vnímané bolesti a zlepšení kvality života. -97- 8 Seznam literatury 1. BARINKOVÁ, K. - MESÁROŠOVÁ, M . Sebaúčinnosť. Psychologie a její kontexty. 2011, 2(2), 155-164. ISSN 1803-9278. 2. BARLOW, A. D. Kidney transplantation. Surgery (Oxford). 2017, 35(7), 378-384. DOI: 10.1016/j.mpsur.2017.04.002. ISSN 02639319. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S026393191730073X. 3. BERNACIKOVA, Martina. Fyziologie [online]. Brno: Masarykova univerzita, 2012 [cit. 2018-02-10]. ISBN 978-80-210-5841-5. Dostupné z: http://www.fsps.muni.cz/emuni/data/reader/book-3/Cover.html. 4. BEDNÁŘOVÁ, V. Peritoneální dialýza. Klinická farmakologie a farmacie. 2015,29(3), 129-132. ISSN 1803-5353. Dostupné také z: https://www.klinickafarmakologie.cz/pdfs/far/2015/03/ll.pdf. 5. BEDNÁŘOVÁ, V. - SULKOVÁ, S. Peritoneální dialýza. 2., rozš. vyd. Praha: Maxdorf, c2007. Jessenius. ISBN 978-80-7345-005-2. 6. BOLCEKOVÁ, E. - RUSINA, R. Kognitivní postižení u endokrinologických a renálních onemocnění. Neurologie pro praxi. 2016, 17(3), 154-157. ISSN 1213-1814. Dostupné také z: http://www.neurologiepropraxi.cz/archiv.php. 7. BREWSTER, U. C. Dermatologie Manifestations of End-Stage Renal Disease. Hospital Physician. Turner White Communications, 2006, 42(5), 31-35. 8. BRNDIAROVÁ, M . - ANTONYOVÁ, M . - SZÖKEOVA, A. Rôzne formy poruchy minerálového a kostného metabolizmu u pediatrických pacientov s chronickou obličkovou chorobou v preddialyzačnej a dialyzačnej starostlivosti. Aktuality v nefrologii. 2017,23(2), 55-59. ISSN 1210-955x. Dostupné také z: http://www.tigis.cz/casopisy/. 9. CAMPISTOL, J. M . Uremic myopathy. Kidney International. 2002,62(5), 1901- 1913. DOI: 10.1046/J.1523-1755.2002.00614.X. ISSN 00852538. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0085253815487538. 10. CSISKO, M . Kvalita života v ošetřovatelské praxi. Sestra. 2013, 23(12), 28-30. ISSN 1210-0404. Dostupné také z: http://zdravi.euro.cz/archiv/sestra/covers. 11. ČEŠKA, R. a kol. Interna. Praha: Triton, 2010. ISBN 978-80-7387-423-0. 12. DOBSAK, P. a kol. Intra-Dialytic Electrostimulation of Leg Extensors May Improve Exercise Tolerance and Quality of Life in Hemodialyzed Patients. Artificial Organs. 2012,36(1), 71-78. DOI: 10.1111/j.1525-1594.2011.01302.x. ISSN 0160564x. Dostupné také z: http://doi.wiley.eom/10.llll/j.1525-1594.2011.01302.x -98- 13. DOBŠÁK, P. a kol. Klinická fyziologie tělesné zátěže: vybrané kapitoly pro bakalářské studium fyzioterapie. Brno: Masarykova univerzita, 2009. ISBN 978-80- 210-4965-9. 14. DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. Praha: Grada, 2009, 532 s. ISBN 978-80-247- 3240-4. 15. FIALOVÁ, M . - KEMLINK, D. Syndrom neklidných nohou a jeho léčba kazuistiky. Remedia. 2014,24(2), 120-121. ISSN 0862-8947. Dostupné také z: http://www.remedia.ez/Archiv-rocniku/e.folder.aspx. 16. GIANNAKI, Ch. D. a kol. Effect of exercise training and dopamine agonists in patients with uremic restless legs syndrome: a six-month randomized, partially double-blind, placebo-controlled comparative study. BMC Nephrology. 2013, 14(1), -. DOI: 10.1186/1471-2369-14-194. ISSN 1471-2369. Dostupné také z: http://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471 -2369-14-194. 17. GONCALVES, R. - TOGEIRO S. M . G. Drug-induced sleepiness and insomnia: an update. Sleep Science. Mafra, Brazil, 2013, 6(1), 36-43. ISSN 1984-0063. 18. GRIM, M . - DRUGA, R. Základy anatomic Praha: Galén, c2005. ISBN 80-726- 2302-8. 19. GURKOVA, E. Hodnocení kvality života: pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. Praha: Grada, 2011. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3625-9. 20. HAKL, M . Léčba bolesti: současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů. 2., dopl. vyd. Praha: Mladá fronta, 2013. Aeskulap. ISBN 978-80-204-2902-5. 21. HARRIS, T. J. a kol. Pain, sleep disturbance and survival in hemodialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation. 2012,27(2), 758-765. DOI: 10.1093/ndt/gfr355. ISSN 0931-0509. Dostupné také z: https://acadernic.oup.com/ndt/article-lookup/doi/10.1093/ndt/gfr355. 22. HAYHURST, W. S. G. - AHMED, A. Assessment of physical activity in patients with chronic kidney disease and renal replacement therapy. SpringerPlus. 2015, 4(1), . DOI: 10.1186/s40064-015-1338-3. ISSN 2193-1801. Dostupné také z: http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-015-1338-3. 23. HEADLEY, S. a kol. Short-term Aerobic Exercise and Vascular Function in C K D Stage 3: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Kidney Diseases. 2014,64(2), 222-229. DOI: 10.1053/j.ajkd.2014.02.022. ISSN 02726386. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272638614006891. -99- 24. HOLAKOVSKÁ, L. Rehabilitace pacientů s chronickým renálním selháním ajejí vliv na kvalitu života a bolest. Diplomová práca, Brno : Masarykova univerzita, 2016. 25. HOMOLKOVÁ, V. Transplantace ledvin od žijících dárců v ČR. Medicína pro praxi. 2012,9(11), 460-462. ISSN 1803-5310. Dostupné také z: https ://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2012/11/10.pdf. 26. HUDÁK, R. - KACHLÍK, D. Memorix anatomie. 3. vydání. Praha: Triton, 2015. ISBN 978-80-7387-959-4. 27. HYLANDER,B. - LEHTIHET, M . Testosterone and gonadotropins but not SHBG vary with CKD stages in young and middle aged men. Basic and clinical andrology. England: London: BioMed Central, 2015,25(3). DOI: 10.1186/s 12610-015-0027-y. ISSN 2051-4190. Dostupné také z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4668662/. 28. CHEN, S. S. - A L MAWED, S. - UNRUH, M . Health-Related Quality of Life in EndStage Renal Disease Patients: How Often Should We Ask and What Do We Do with the Answer? Blood Purification. 2016,41(1-3), 218-224. DOI: 10.1159/000441462. ISSN 0253-5068. Dostupné také z: https://www.karger.com/Article/FullText/441462. 29. JANÁČKOVÁ, L. Bolest ajejí zvládání. Praha: Portál, 2007. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-210-2. 30. JOSE, M . D. a kol. Fatal Dialysis Vascular Access Hemorrhage. American Journal of Kidney Diseases. 2017,70(4), 570-575. DOI: 10.1053/j.ajkd.2017.05.014. ISSN 02726386. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272638617307497. 31. KALTSATOU, A. a kol. Cognitive function and exercise training for chronic renal disease patients: A literature review. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2015a, 19(3), 509-515. DOI: 10.1016/j.jbmt.2015.04.006. ISSN 13608592. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1360859215001096 32. KALTSATOU, A. a kol. Uremic myopathy: is oxidative stress implicated in muscle dysfunction in uremia? Frontiers in Physiology. 2015,6, -. DOI: 10.3389/fphys.2015.00102. ISSN 1664-042x. Dostupné také z: http://www.frontiersin.org/Striated_Muscle_Physiology/10.3389/fphys.2015.00102/ab stract. 33. KLENER, P. - TESAŘ, V. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 2003. Scripta. ISBN 80- 246-0671-2. - 100- 34. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009, xxxi, 713 s. ISBN 978- 80-7262-657-1. 35. KRISHNAN, A. V. - KIERNAN, M . C. Neurological complications of chronic kidney disease. Nature Reviews Neurology. 2009,5(10), 542-551. DOI: 10.1038/nrneurol.2009.138. ISSN 1759-4758. Dostupné také z: http://www.nature.com/articles/nrneurol.2009.138. 36. LACHMANOVÁ, J. Vše o hemodialýze pro sestry. Praha: Galén, c2008. ISBN 978- 80-7262-552-9. 37. LERMA, E. V. - NISSENSON, A. R. Nephrology secrets. 3rd ed. St. Louis, Mo: Elsevier/Mosby, 2012. ISBN 978-141-6033-622. 38. LOPOT, F. - ŠVÁRA, F. - POLAKOVIČ, F. Geneze složení dialyzačního roztoku. Aktuality v nefrologii. 2017, 23(1), 26-33. ISSN 1210-955x. Dostupné také z: http://www.tigis.cz/casopisy/. 39. MAHROVA, A. a kol. Míra soběstačnosti u pacientů léčených peritoneální dialýzou vliv na kvalitu života. Aktuality v nefrologii. 2016,22(1), 12-20. ISSN 1210-955x. Dostupné také z: http://www.tigis.cz/casopisy/pro-lekare/aktuality-v-nefrologii24. 40. MAHROVÁ, A. - PRAJSOVÁ, J. - BUNC, V. Kvalita života dialyzovaných jedinců ČR ve vztahu k fyzické aktivitě. Kontakt. 2009, 11(2), 424-432. ISSN 1212-4117. Dostupné také z: http://casopis-zsfju.zsf.jcu.cz/kontakt/. 41. MAHROVÁ, A. - HELLEBRANDOVÁ, L. - ŠVAGROVÁ, K. Možnosti fyzioterapie u pacientů s onemocněním ledvin, dialyzovaných a transplantovaných přehled od minulosti po současnost. Rehabilitace afyzikální lékařství. 2016, 23(2), 80- 95. ISSN 1211-2658. Dostupné také z: http://www.prolekare.cz/rehabilitace-fyzikalni- lekarstvi-clanek/moznosti-fyzioterapie-u-pacientu-s-onemocnenim-ledvin- dialyzovanych-a-transplantovanych-prehled-od-58517. 42. MAJCHRZAK, K. M . aj. Aktivní cvičení zvyšuje akutní anabolický efekt intradialytické perorální nutriční suplementace. Postgraduální nefrologie. 2008, 6(3), 43. ISSN 1214-178x. Dostupné také z: http://www.transplant.cz/vzdelavani/2008/08_03_08.pdf. 43. MAKHLOUGH, A. Effect of intradialytic aerobic exercise on serum electrolytes levels in hemodialysis patients. Iranian Journal of Kidney Diseases. 2012, 6(2), 119- 123. Dostupné také z: http://www.ijkd.org/index.php/ijkd/article/view/597/387. - 101 - 44. MARALÍKOVÁ, K. - BUŽGOVÁ, R. Využití dotazníku KDQOL-SFTM pro hodnocení kvality života dialyzovaných seniorů. Aktuality v nefrologii. 2016,22(4), 131-136. ISSN 1210-955x. Dostupné také z: http://www.tigis.cz/. 45. MATEJOVIC, M . Dlouhodobé důsledky intermitentních a kontinuálních metod náhrady funkce ledvin u kriticky nemocných. Postgraduální nefrologie. 2014, 12(3), 41-42. ISSN 1214-178X. Dostupné také z: https://www.postgradualninefrologie.cz/cislo-xii-3/dlouhodobe-dusledky- intermitentnich-a-kontinualnich-metod-nahrady-funkce-ledvin/. 46. MATEJOVIC, M . Metody náhrady funkce ledvin na JIP. Postgraduální nefrologie. 2012, 10(4), 50-52. ISSN 1214-178X. Dostupné také z: https://www.postgradualninefrologie.cz/cislo-x-4/metody-nahrady-funkce-ledvin-na- jip/- 47. MIKKELSEN, K. a kol. Exercise and mental health. Maturitas. 2017, 106, 48-56. DOI: 10.1016/j.maturitas.2017.09.003. ISSN 03785122. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0378512217308563. 48. MOJŽÍŠOVÁ, A. - DVOŘÁČKOVÁ D. Role sociálního pracovníka v systému koordinované rehabilitace. Rehabilitácia. 2016,53(2), 141-150. ISSN 0375-0922. Dostupné také z: http://www.rehabilitacia.Sk/content/view/l3/38/lang,sk/. 49. NAVRÁTIL, L. a kol. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-802-4723-198. 50. PALANOVÁ, P. a kol. Rehabilitační programy a jejich srovnání v průběhu hemodialýzy u pacientů vterminálním stádiu chronické renální insuficience. In: Optimální působení tělesné zátěže. Hradec Králové: GAUDEAMUS, Univerzita Hradec Králové, 2010, s. 137-146. ISBN 978-80-7435-076-4. 51. PALANOVÁ, P. a kol. Intradialyzační kondiční trénink jako součást komplexní péče o dialyzované pacienty. Svatoanenské listy. 2013, roč. 5, č. 4, ss. 5-8. ISSN: 1805- 7950. 52. PALANOVÁ, P. a kol. Rehabilitace u hemodialyzovaných pacientů s chronickým selháním ledvin, část 1. - teoretický úvod [videoprezentace] HDl_uvod.wmv, Brno: Lékařská fakulta M U , 2014 [cit. 2018-01-05] Dostupné z: http://strih.med.muni.cz/MVF_Pal/hemo .php. 53. PALANOVÁ, P. a kol. Rehabilitace u hemodialyzovaných pacientů s chronickým selháním ledvin, část 2 - intradialyzační rehabilitace - aerobní trénink - 102- [videoprezentace] HD2_aerob.wmv, Brno: Lékařská fakulta MU, 2014a [cit. 2018-01- 10] Dostupné z: http://strih.med.muni.cz/MVF_Pal/hemo.php. 54. PALANOVÁ, P. a kol. Rehabilitace u hemodialyzovaných pacientů s chronickým selháním ledvin, část 3 - intradialyzační rehabilitace - NMES [videoprezentace] HD3_nmes.wmv, Brno: Lékařská fakulta M U , 2014b [cit. 2018-01-10] Dostupné z: http://strih.med. muni.cz/MVF_Pal/hemo .php. 55. PALANOVÁ, P. a kol. Rehabilitace u hemodialyzovaných pacientů s chronickým selháním ledvin, část 4 - LTV [videoprezentace] FID4_LVT.wmv Brno: Lékařská fakulta M U , 2014c [cit. 2018-01-10] Dostupné z: http://strih.med. muni.cz/MVF_Pal/hemo .php. 56. PALANOVÁ, P. a kol. Intra-Dialytic Exercise Training Could Improve Vascular Tone in Hemodialyzed Patients: a Preliminary Report. In Kenner T., Cornélissen G., Siegelová J., Dobšák P.. Noninvasive methods in cardiology 2015. 1st. ed. Brno: Masaryk University, 2015. s. 99-110, 12 s. ISBN 978-80-210-8031-7. 57. PARMAR, M.S. Chronic renal disease. BMJ: British Medical Journal. 2002, 325(7355), 85-90. 58. PARKOVÁ, A. Možnosti léčby chronického selhání ledvin. Postgraduální medicína. 2015, (5), 100. ISSN 1212-4184. Dostupné také z: http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/moznosti-lecby-chronickeho- selhani-ledvin-479987. 59. PARKOVÁ, Alena. Výběr dialyzační metody u pacienta v terminálním stádiu chronického renálního selhání (ESRD). Aktuality v nefrologii. 2012, 18(2), 72-74. ISSN 1210-955x. Dostupné také z: http://www.tigis.cz/ 60. PERES, L. A. B. a kol. Skin lesions in chronic renal dialysis. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 2014, 36(1), 42-47. DOI: 10.5935/0101-2800.20140008. ISSN 0101-2800. Dostupné také z: http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/0101-2800.20140008. 61. PHAM, P.-C. T. a kol. Pain management in patients with chronic kidney disease. Clinical Kidney Journal. 2009, 2(2), 111-118. DOI: 10.1093/ndtplus/sfpOOl. ISSN 2048-8505. Dostupné také z: https://academic.oup.com/ckj/article- lookup/doi/10.1093/ndtplus/sfpOOl. 62. PLACHETA, Z. a kol. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. 2. vyd. Brno: Muni Pressd, 2010. 41 s. ISBN 978-80-210-5172-0. - 103 - 63. PLACHETA, Z. SIEGELOVÁ, J. - SVAČINOVÁ, H. Praktická cvičení z klinické fyziologie: pro bakalářské studium Specializace ve zdravotnictví. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2010. ISBN 978-80-210-3620-8. 64. PODĚBRADSKÝ, J. - PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2899-5. 65. REZAEI, J. a kol. Effect of Regular Exercise Program on Depression in Hemodialysis Patients. International Scholarly Research Notices. 2015,2015, 1-6. DOI: 10.1155/2015/182030. ISSN 2356-7872. Dostupné také z: https://www.hindawi.com/archive/2015/182030/. 66. RIBEIRO, R. a kol. Effect of resistance exercise intradialytic in renal patients chronic in hemodialysis. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 2013,35(1), 13-19. DOI: 10.5935/01012800.20130003. ISSN 0101-2800. Dostupné také z: http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/01012800.20130003. 67. ROBINSON-COHEN, C. aj. Assessment of Physical Activity in Chronic Kidney Disease. Journal of Renal Nutrition. 2013,23(2), 123-131. DOI: 10.1053/j.jrn.2012.04.008. ISSN 10512276. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1051227612001185. 68. ROKYTA, R. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, přírodovědných a tělovýchovných oborech. Praha: ISV, 2000. Lékařství. ISBN 80-858-6645-5. 69. ROKYTA, R. a kol. Bolest ajak s ní zacházet: učebnice pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-3012-7. 70. ROKYTA, R - KRŠIAK, M . - KOZÁK, J. Bolest: monografie algeziologie. 2. vyd. Praha: Tigis, 2012. ISBN 978-80-8732-302-1. 71. ROMAN, R. a kol. Dialyzační amyloidóza. Interní medicína pro praxi. 2015, 17(1), 23-25. ISSN 1212-7299. Dostupné také z: http://www.internimedicina.cz/. 72. SAABRY, A.A. a kol. Sleep disorders in hemodialysis patients. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation. 2010, roč. 21, č. 2, ss. 300-305, ISSN: 1319- 2442, [cit. 2018-01-13]. Dostupné z: http://www.sjkdt.org/article.asp?issn=1319- 2442;year=2010;volume=21;issue=2;spage=300;epage=305;aulast=Sabry. 73. SILVA, S. F. a kol. Physical therapy during hemodialyse in patients with chronic kidney disease. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 2013,35(3), 170-176. DOI: 10.5935/0101-2800.20130028. ISSN 0101-2800. Dostupné také z: http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/0101-2800.20130028. - 104- 74. SKÁLOVÁ, A. Jak dál s pacienty s renální insuficiencí? ZDRAVOTNICTVÍ A MEDICÍNA. 2014, (14), 40-41. Dostupné také z: http://zdravi.euro.cz/clanek/jak-dal- s-pacienty-s-renalni-insuficienci-476279?seo_name=mlada-fronta-noviny-zdravi- euro-cz. 75. SOBOTOVÁ, D. Chronické selhání ledvin. In: SOUČEK, M . Vnitřní lékařství. Vyd.l. Praha: Grada, 2011. 805s. ISBN: 9788024721101. 76. SOUČEK, M . - MONHART, V. - NEDBÁLKOVÁ, M . Hypertenze a kardiovaskulární komplikace chronického selhání ledvin. Vnitřní lékařství. 2011,57(7-8), 615-619. ISSN 0042-773x. Dostupné také z: http://www.vnitrnilekarstvi.cz/vnitrni-lekarstvi-archiv-cisel. 77. SOVOVA, El. Praktické postupy při indikaci zátěžových vyšetření. Practicus. 2017,16(1), 8-13. ISSN 1213-8711. Dostupné také z: http://web.practicus.eu/sites/cz/S tranky/Archiv.aspx. 78. STAŇKOVÁ, M . České ošetřovatelství: praktická příručka pro sestry. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. Praktické příručky pro sestry. ISBN 80-701-3323-6. 79. STREJCOVA, B. a kol. The changes in quality of life during the first year after the renal transplantation: The influence of physical activity and nutrition. Kontakt. 2014,16(4), e249-e255. DOI: 10.1016/j.kontakt.2014.09.001. ISSN 12124117. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1212411714000397. 80. STRINGER, S. a kol. The natural history of, and risk factors for, progressive Chronic Kidney Disease (CKD): the Renal Impairment in Secondary care (RIISC) study; rationale and protocol. BMC Nephrology. 2013, 14(1), -. DOI: 10.1186/1471 -2369-14- 95. ISSN 1471-2369. Dostupné také z: http://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471 -2369-14-95. 81. SULKOVÁ, S. Kvalitní spánek a zejména léčba bolesti jsou klíčové komponenty kvality péče o hemodialyzované pacienty. Postgraduální nefrologie. 2012, 10(4), 61- 62. ISSN 1214-178x. Dostupné také z: https://www.postgradualninefrologie.cz/. 82. SVOBODA, L. - MAHROVÁ, A. Pohyb jako součást léčby dialyzovaných a transplantovaných pacientů. Praha: Triton, 2009. ISBN 978-80-7387-147-5. 83. SVOJANOVSKY, Jan. 40 let od vzniku Hemodialyzačního centra. Svatoanenské listy. 2011,(3), 5-6. 84. ŠTEJFA, M . Kardiológie. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978- 802-4713-854. - 105 - 85. ŠTĚPÁNKOVÁ, S. - ŠUREL, S. - ŘEHOŘOVÁ, J. Chronická renální insuficience společným pohledem praktického lékaře a nefrologa. Medicína pro praxi. 2008, 5(3), 98-100. ISSN 1214-8687. Dostupné také z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2008/03/02.pdf. 86. TEPLÁN, V.Nefrologie vyššího věku. Praha: Mladá fronta, 2015. Aeskulap. ISBN 978-80-204-3521-7. 87. TEPLÁN, V. Praktická nefrologie. 2., zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1122-2. 88. TESAŘ, V. - VIKLICKY, O., ed. Klinická nefrologie. 2., zcela přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-4367-7. 89. THOMPSON, S. a kol. Increasing the uptake of exercise programs in the dialysis unit: a protocol for a realist synthesis. Systematic Reviews. 2016,5(1), -. DOI: 10.1186/s 13643-016-0224-6. ISSN 2046-4053. Dostupné také z: http://systematicreviewsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/sl3643-016- 0224-6. 90. TOMSOVÁ, M . Rehabilitácia pacientov s chronickým renálnym zlyhaním a jej vlyv nafunkčnú zdatnosť a bolesť. Diplomová práca, Brno : Masarykova univerzita, 2015. 91. VACHEK, J. - TESAŘ, V. Farmakoterapie u pacienta se sníženou funkcí ledvin. Interní medicína pro praxi. 2010, 12(1), 18-21. ISSN 1212-7299. Dostupné také z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/01/03.pdf. 92. VACHEK, J. - ZAKIYANOV, O. - TESAŘ, V. Chronické onemocnění ledvin. Interní medicína. 2012, 14(3), 107-110. ISSN 1803-5256. Dostupné také z: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2012/03/05.pdf 93. VACHEK, J. - ZAKIYANOV, O. - TESAŘ, V. Kardiovaskulárni riziko u nefrologických nemocných a možnosti jeho ovlivnění. Postgraduální medicína. 2016, 18(3), 205-210. ISSN 1212-4184. Dostupné také z: http://zdravi.euro.cz/archiv/postgradualni-medicina/. 94. V A N MANEN, J.G a kol. Changes in employment status in end-stage renal disease patients during their first year of dialysis. Peritoneal Dialysis International. 2001, roč. 21, č. 6, ss. 595-601, ISSN: 1718-4304, [cit. 2018-02-28]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11783769. 95. VÁVROVÁ, J. - KEMLFNK, D. Syndrom neklidných nohou a periodické pohyby končetin v interní praxi. Interní medicína pro praxi. 2011, 13(3), 134-137. ISSN 1212- 7299. Dostupné také z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2011/03/09.pdf. - 106- 96. VIKLICKÝ, O. Chronická dysfunkce transplantované ledviny: stále nevyřešený problém. Vnitřní lékařství. 2016,62(12), 102-105. ISSN 1801-7592. Dostupné také z: http://www.vni trnilekarstvi.eu/pdf?id=60106. 97. VIKLICKÝ, O. Imunosuprese po transplantaci ledviny. Klinická farmakologie a farmacie. 2010,24(2), 98-102. ISSN 1212-7973. Dostupné také z: http://www.klinickafarmakologie.cz/pdfs/far/2010/02/09.pdf. 98. VIKLICKÝ, O. - BOUČEK, P. Predialýza. Praha: Maxdorf, 2013. Jessenius. ISBN 978-80-7345-356-5. 99. VIKLICKÝ, O. - TESAŘ, V. - SULKOVÁ, S. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3227-5. 100. VIZNEROVÁ, Lucie. Rehabilitace pacientů s chronickým renálním selháním : hodnocení kvality života a funkční zdatnosti. Diplomová práce. Brno: masarykova univerzita, 2014. 101. WALLACE, E. aj. Remote Patient Management for Home Dialysis Patients. Kidney International Reports. 2017, , -. DOI: 10.1016/j.ekir.2017.07.010. ISSN 24680249. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2468024917303170. 102. WANG, X . a kol. Sodium potassium adenosine triphosphatase (Na/K-ATPase) as a therapeutic target for uremic cardiomyopathy. Expert Opinion on Therapeutic Targets. 2017,21(5), 531-541. DOI: 10.1080/14728222.2017.1311864. ISSN 1472-8222. Dostupné také z: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14728222.2017.1311864. 103. WU, Y. a kol. Effect of individualized exercise during maintenance haemodialysis on exercise capacity and health-related quality of life in patients with uraemia. Journal of International Medical Research. 2014,42(3), 718-727. DOI: 10.1177/0300060513509037. ISSN 0300-0605. Dostupné také z: http://journals. sagepub.com/doi/10.1177/0300060513509037. 104. ZACHOVÁ, P. Rehabilitace pacientů s chronickým renálním selháním: hodnocení kvality života, svalové síly dolních končetin a bolesti. Diplomová práca, Brno : Masarykova univerzita, 2014. 105. ZAKIYANOV, O. - VACHEK, J. - TESAŘ, V. Farmakoterapie při chronickém onemocnění ledvin. Kardiologická revue Interní medicína. 2014, 16(1), 53-56. ISSN 2336-288x. Dostupné také z: http://www.prolekare.cz/kardiologicka-revue- clanek/farmakoterapie-pri-chronickem-onemocneni-ledvin-47823. - 107 - 106. ZNOJOVÁ, M . - SÁGOVÁ, M . Chronická bolest hemodialyzovaných pacientů základy diagnostiky a farmakoterapie. Postgraduální medicína. 2005, 7(3), 244-248. ISSN 1212-4184. 107. ZAMBOCH, K. a kol. Přesná diagnostika jednotlivých forem renální osteopatie v rámci minerálové a kostní nemoci při chronickém onemocnění ledvin. Česká revmatologie. 2012,20(1), 20-28. ISSN 1210-7905. Dostupné také z: http://www.prolekare.cz/ceska-revmatologie-clanek/presna-diagnostika-jednotlivych- forem-renalni-osteopatie-v-ramci-mineralove-a-kostni-nemoci-pri-chronickem-o- 38473. 108. ŽAMBOCH, K. - ZAHÁLKOVÁ, J. - KOSATÍKOVÁ, Z. Minerálová a kostní nemoc při chronickém onemocnění ledvin. Interní medicína pro praxi. 2010, 12(7-8), 357-360. ISSN 1212-7299. Dostupné také z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/07/04.pdf Internetové zdroje: 1. BRAUN. B. Kvalita života s dialýzou [informační brožura]. Praha: B. Braun Avitum s.r.o., 2017, 16 s. [cit. 2018-10-22]. Dostupné z: https://www.bbraun.cz/cs/spolecnost/b-braun-avitum/vse-o-dialyze.html#rady-a-tipy- pacientm. 2. Chapter 3: Management of progression and complications of CKD. Kidney International Supplements. 2013a, 3(1), 73-90. DOI: 10.1038/kisup.2012.66. ISSN 21571716. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2157171615311035. 3. Chapter 4: Other complications of CKD. Kidney International Supplements. 2013b, 3(1), 91-111. DOI: 10.1038/kisup.2012.67. ISSN 21571716. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2157171615311047. 4. Dialyzační statistika. Česká nefrologická společnost [online]. Praha: CNS, 2017 [cit. 2017-11-08]. Dostupné z: http://www.nefrol.cz/odbornici/dialyzacni-statistika. 5. Hemodialyzační léčba je stále účinnější. In: Medical tribune [online]. 2016 [cit. 2017- 10-28]. Dostupné z: https://www.tribune.cz/clanek/40827-hemodialyzacni-lecba-je- stale-ucinnejsi 6. Informace pro dialyzované pacienty. Institut Klinické a Experimentální Medicíny [online]. Praha: IKEM, 2012 [cit. 2017-11-10]. Dostupné z: - 108 - https://wwwikemxz/cs/transplantcentmmMinika-nefrologie/pro-pacien pro-dialyzovane-pacienty/a-1414/. 7. Instructions for Use. In: Wong-Baker FACES Foundation [online]. Oklahoma City, 2016 [cit. 2017-11-13]. Dostupné z: http://wongbakerfaces.org/instructions-use/. 8. Invalidní důchody. MPSV: Ministerstvo práce a sociálních věcí [online]. Praha: MPSV, 2011 [cit. 2018-01-20]. Dostupné z: https://www.mpsv.cz/cs/619. 9. MOTOmed letto2. In: RECK MOTOmed [online]. Jablůnka nad Bečvou: REPORECK spol. s r.o., 2010 [cit. 2018-01-11]. Dostupné z: http://w ww. motomed.cz/medizin_01_de/themen_01_de/geraete_01 /motomed_letto_0 1/fset_motomed_letto_01 .html 10. Movement Therapy in Supine Position. In: Rehabilitation and Physiotherapy Equipment [online]. Betzenweiler: RECK-Technik GmbH & Co., 2017 [cit. 2018-02- 13]. Dostupné z: http://www.acutech.co.nz/Portals/Main/Acutech/MOTOmed/Letto2%20brochure.pdf. 11. Program transplantace ledvin od žijících dárců. Institut Klinické a Experimentální Medicíny [online]. Praha: IKEM, 2012a [cit. 2018-01-13]. Dostupné z: https://www.ikem.cz/cs/transplantcentrum/klinika-nefrologie/pro-pacienty/informace- pro-pacienty-pred-a-po-transplantaci-ledviny/program-transplantace-ledvin-od- zijicich-darcu/a-1410/. 12. SF-36. Framework for Measuring Impact [online]. Stirling University, 2012 [cit. 2018-02-15]. Dostupné z: http://www.measuringimpact.org/s4-sf-36. 13. ŠŤASTNÁ, L. Dotazník kvality života WHOQOL-BREF a WHOQOL-100. In: Klinika adiktologie [online]. Praha, 2007 [cit. 2017-11-13]. Dostupné z: http://www.adiktologie.cz/cz/articles/detail/586/904/Dotaznik-kvality-zivota- WHOQOL-BREF-a-WHOQOL-100. 14. The Advantages & Disadvantages of Hemodialysis. Laminate Medical Technologies [online]. Tel Aviv: Laminate Medical Technologies, 2015 [cit. 2017-11- 13]. Dostupné z: http://www.laminatemedical.com/advantages-disadvantages- hemodialysis/. 15. Vysokoobjemová hemodiafiltrace jako cesta vpřed při selhání ledvin. Medical Tribune [online]. Praha: Medial Tribune, 2014 [cit. 2017-11-13]. Dostupné z: https://www.tribune.cz/clanek/32022-vysokoobjemova-hemodiafiltrace-jako-cesta- vpred-pri-selhani-ledvin. - 109- 16. Zákon č. 108/2006 Sb., Zákon o sociálních službách. In: . Sbírka zákonů, 2006. Dostupné také z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2006-108. 17. Zdravotní postižení. MPSV: Ministerstvo práce a sociálních věcí [online]. Praha: MPSV, 2016 [cit. 2018-01-20]. Dostupné z: https://www.mpsv.ez/cs/8. - 110- 9 Seznam příloh Příloha č. 1: Fotodokumentace - hemodialyzační přístroj, A V shunt Příloha č. 2: Strečink dolních končetin před a po hemodialýze Příloha č. 3: Fotodokumentace - aerobní trénink na „bed-side" ergometru Příloha č. 4: Dotazník KDQOL - SF-36 - 111 - Příloha č. 1: Fotodokumentace - hemodialyzační přístroj, hemodialyzační filtr a A V shunt (zdroj: vlastní) Příloha č. 2: Strečink dolních končetin před a po hemodialýze (Palanová, 2013) STREČINK DOLNÍCH KONČETIN: Cílová svalová skupina: Svaly přední strany stehna, zejména přímý sval stehenní, hluboké ohýbače kyčle Provedení: Pokrčte nohu v koleni a uchopte nárt do dlaně. Pozor! Nesnažte se víc pokrčovat nohu v koleni. Uhel kolene zůstává stejný, naopak se snažte protlačit dopředu boky a vyrovnat úhel v kyčli - mezi stehnem a trupem. Postoj zůstává čelný, boky rovnoběžně se stěnou, stojná noha je lehce pokrčená. Výdrž lOs. Chyby: Předklánění nebo otáčení trupu a vysazování pánve místo protlačování boků. Přílišné ohýbání kolene - cvik lze provést dobře i bez toho, aby se pata dotýkala hýždí. http://www.myprecisionfit.com/test/resultStretching?testResultId=2ebdbf51-6d27-4cd0-ad32- 87c05957a89b Cílová svalová skupina: Svaly zadní strany stehna Provedení: Nakročte protahovanou dolní končetinu dopředu a položte ji celým chodidlem na podložku. Zadní dolní končetinu ohněte v koleni a narovnejte záda. Nakloňte vzpřímený trup dopředu, dokud není cítit příjemné tahání na zadní straně stehna. Výdrž lOs. Chyby: Zvedání chodidla od podložky, kulatá záda. http://www.myprecisionfit.com/test/resultStretching?testResultId=2ebdbf51-6d27-4cd0-ad32- 87c05957a89b Cílová svalová skupina: Svaly lýtka Provedení: Dlaněmi se opřete o stěnu. Levou nohou vykročte vpřed (asi do vzdálenosti 1 metr), pravá noha zůstává natažená. Pokrčte levou nohu v koleni a boky tlačte směrem vpřed (viz obrázek). Patu pravé nohy se snažte udržet v kontaktu s podložkou, špičky směřují vpřed. Výdrž lOs. Poté posuňte zadní nohu blíže k přední a pokrčte se v kolenou - tím protáhnete spodní část lýtkového svalu. Vyměňte strany a opakujte oba typy protažení. Chyby: zvedání paty, vytáčení špičky protahované nohy zevně. http://www.myprecisionfit.com/test/resultStretching?testResultId=2ebdbf51-6d27-4cd0- ad32-87c05957a8 Cílová svalová skupina: Celé tělo Provedení: Postavte se rovně s nohama na šířku pánve a protáhněte celé tělo s nádech do délky... VÝDECH NÁDECH Příloha č. 4: Dotazník KDQOL - SF-36 (zdroj: KLTR, 2011) FAKULTNÍ NEMOCNICE U SV. ANNY , V B R N Ě A Jméno: Skupina: NMES • MOTOmed • KONTROLNÍ • Dotazník K.D.Q.O.L. (Kidney Disease Quality of Life) Návod k vyplnění dotazníku A. V dotazníku, který se Vám dostává do rukou, se zajímáme o Váš názor na Vaše zdraví. Jedná se o informace, které nám pomáhají poznat, jak se cítíte a do jaké míry jste schopen(a) vykonávat každodenní činnosti. B. Dotazník obsahuje řadu dotazů na Vaše zdraví a na Váš život. Zajímá nás, jak se cítíte ve všech těchto oblastech. C. Na otázky odpovídejte, prosím, zakroužkováním příslušného čísla. D. Všechny položky dotazníku se týkají vlivu onemocnění ledvin na Váš život. Některé položky se ptají na omezení způsobené onemocněním ledvin, některé se ptají na tělesnou i duševní pohodu. U některých otázek se zdá, že se opakují, ale není tomu tak. Odpovězte, prosím, na každou otázku, jak nejupřímněji můžete. Pomůžete nám získat co nejpřesnější obrázek o nejrůznějších zkušenostech lidí s onemocněním ledvin. Děkujeme Vám za vyplnění dotazníku. Vaše zdraví Můžete říci, že celkově je Vaše zdraví: (zakroužkujte jedno číslo) výborné 1 velmi dobré 2 dobré 3 ucházející 4 špatné 5 2. Jak celkově hodnotíte Vaše zdraví nyní ve srovnání se situací před rokem? (zakroužkujte jedno číslo) nyní mnohem lepší než před rokem 1 nyní poněkud lepší než před rokem 2 asi stejné 3 nyní poněkud horší než před rokem 4 nyní mnohem horší než před rokem 5 3. Následující otázky se týkají činností, které běžně provádíte během dne. Omezuje Vás nyní zdraví v těchto činnostech? Jestliže ano, do jaké míry? (zakroužkujte jedno číslo na každém řádku) omezuje omezuje neomezuje hodně trochu vůbec a) Náročné činnosti j ako j e běhání, zvedání těžkých předmětů a vytrvalostní sportování .... 1 2 3 b) Nenáročné činnosti jako je přemístit stůl, posunovat vysavač, hrát kuželky 1 2 3 c) Zvedat a nosit nákupy 1 2 3 d) Vyjít několik pater 1 2 3 e) Vyjít jedno patro 1 2 3 f) Sehnout se, kleknout si 1 2 3 g) Ujít víc než kilometr 1 2 3 h) Obejít několik domovních bloků 1 2 3 i) Obejít jeden blok domů 1 2 3 j) Vykoupat se a obléknout se 1 2 3 4. Měl(a) jste za poslední měsíc kvůli svému fyzickému zdraví nějaké z následujících problémů při práci nebo při pravidelných každodenních činnostech? (zakroužkujte jedno číslo na každém řádku) ano ne a) Věnoval(a) jste práci a dalším každodenním činnostem méně času? 1 2 b) Vykonal(a) jste méně než byste si přál(a)? 1 2 c) Byl(a) j ste omezený(á) v určité práci nebo v některých činnostech? 1 2 d) Vykonával (a) jste práci nebo další činnosti s obtížemi (např. s větším úsilím)? 1 2 5. Měl(a) jste za poslední měsíc kvůli psychickým problémům (např. deprese a úzkost) nějaké z následujících problémů při práci nebo při pravidelných každodenních činnostech? (zakroužkujte jedno číslo na každém řádku) ano ne a) Věnoval(a) j ste práci a dalším každodenním činnostem méně času? 1 2 b) Vykonal(a) jste méně, než byste si přál(a)? 1 2 c) Nevykonával (a) jste práci nebo další činnosti tak pečlivě jako obvykle? 1 2 6. Do jaké míry Vám v uplynulém měsíci překáželo Vaše fyzické zdraví nebo psychické problémy v běžném společenském životě s rodinou, přáteli a sousedy? (zakroužkuj te j edno čísl o) vůbec ne 1 trochu 2 středně 3 dosti 4 značně 5 7. Jak velkou tělesnou bolest jste měl(a) v uplynulém měsíci? (zakroužkujte jedno číslo) žádnou 1 velmi mírnou 2 mírnou 3 střední 4 silnou 5 velmi silnou 6 8. Do jaké míry Vám v uplynulém měsíci překážela bolest ve Vaší běžné práci - včetně domácí práce i práce mimo domov? (zakroužkuj te j edno číslo) vůbec ne 1 trochu 2 středně 3 dosti 4 maximálně 5 9. Následující otázky se týkají toho, jak jste se cítil(a) a jak jste na tom byl(a) během uplynulého měsíce. (zakroužkujte jedno číslo na každém řádku) stále téměř stále většinou občas málokdy nikdy a) Cítil(a) jste seplný(á) života? 1 2 3 4 5 6 b) Byl(a) jste velmi nervózní? 1 2 3 4 5 6 c) Cítil(a) j ste se tak špatně,že Vás nemohlo nic vzpružit? 1 2 3 4 5 6 d) Cítil(a) jste klid a pohodu? 1 2 3 4 5 6 e) Měl(a) jste hodně energie? 1 2 3 4 5 6 f) Cítil j ste se malomyslný(á) a ubohý(á)? 1 2 3 4 5 6 g) Cítil(a) jste se vyčerpaný(á)? 1 2 3 4 5 6 h) Byl(a)jste šťastný(á)? 1 2 3 4 5 6 i) Cítil(a) j ste se unavený(á)? 1 2 3 4 5 6 10. Po jakou dobu Vám překáželo Vaše fyzické zdraví a psychické problémy v uplynulém měsíci ve Vašich společenských aktivitách (jako je návštěva přátel, příbuzných apod.)? (zakroužkuj te j edno číslo) stále 1 téměř stále 2 občas 3 málokdy 4 nikdy 5 11. Jak pravdivá nebo nepravdivá jsou va Vašem případě následující tvrzení? (zakroužkujte jedno číslo na každém řádku) určitě většinou většinou určitě platí platí nevím neplatí neplatí a) Zdá se mi, že onemocním o něco snadněji než ostatní lidé 1 b) Jsem stej ně zdravý(á) j ako ostatní,které znám 1 c) Čekám, že se moje zdraví zhorší 1 d) Moj e zdraví j e vynikaj ící 1 2 3 4 5 Onemocnění ledvin 12. Jak pravdivá nebo nepravdivá jsou ve Vašem případě následující tvrzení? (zakroužkujte jedno číslo na každém řádku) určitě většinou platí platí nevím a) Onemocnění ledvin velmi zasahuje do mého života 1 b) Onemocnění ledvin zabírá příliš velkou část mého času 1 c) Když se zabývám svým onemocněním ledvin, mám pocit marnosti 1 d) Cítím se být zátěží pro svou rodinu 1 2 2 3 3 většinou určitě neplatí neplatí 4 4 5 5 13. Následující otázky se týkají toho, jak jste se cítil(a) a jak jste na tom byl(a) v uplynulém měsíci. Na každou otázku vyberte, prosím, odpověď, která se nejvíc blíží Vašim pocitům. Kolik času v uplynulém měsíci (zakroužkujte jedno číslo na každém řádku) vůbec žádný trochu nějaký značnou část většinu všechen čas času čas času času čas a) ...j ste se stranil(a)lidí kolem sebe? 1 2 3 4 5 6 b) .. Jste reagoval(a) zpomaleně? 1 2 3 4 5 6 c) .. Jste reagoval(a) podrážděně na svoje okolí? 1 2 3 4 5 6 d) .. Jste měl(a) potíže se soustředit nebo přemýšlet? 1 2 3 4 5 6 e) .. Jste vycházel(a) dobře s ostatními? 1 2 3 4 5 6 f) .. Jste byl(a) zmatený(á) (popletený/á)? 1 2 3 4 5 6 14. Jak často jste byl(a) v průběhu uplynulého měsíce obtěžován(a) každým z uvedených problémů? zakroužkujte jedno číslo na každém řádku) vůbec trochu středně velmi maximálně a) Bolest svalů b) Bolest na hrudi c) Křeče d) Svědění kůže e) Suchost kůže f) Dusnost g) Mdloby nebo závrať h) Nechutenství i) Vyčerpání j) Znecitlivení rukou nebo nohou ... k) Nevolnost nebo pocit na zvracení. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Do jaké míry jste byl(a) v uplynulém měsíci obtěžován(a) následujícími problémy? vůbec trochu středně velmi maximálně Pouze pro pacienty na hemodialýze: 1) Problémy s cévním přístupem (fistulí,katétrem) ....1 2 3 4 5 Pouze pro pacienty na peritoneální dialýze: m) Problémy s peritoneálním katétrem 1 2 3 4 5 Jak působí onemocnění ledvin na Váš každodenní život 15. Onemocnění ledvin některé nemocné obtěžuje v jejich každodenním životě, zatímco jiné nemocné nikoliv. Nakolik obtěžuje onemocnění ledvin Vás v následujících oblastech? (zakroužkujte jedno číslo na každém řádku) vůbec trochu středně velmi maximálně a) Omezení tekutin b) Dietní omezení c) Práce v bytě a kolem domu d) Cestování e) Závislost na lékařích a ostatních zdravotnících f) Stres nebo trápení způsobené onemocněním ledvin g) Sexuální život h) Celkový vzhled 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 Následující tři otázky jsou osobní a vztahují se k Vašemu sexuálnímu životu. Vaše odpovědi jsou důležité pro porozumění tomu, jak onemocnění ledvin ovlivňuje lidský život. 16. Měl(a) jste sexuální styk v uplynulých 4 týdnech? (zakroužkujte jedno číslo) Ne 1 - Pokračujte otázkou č. 17 Ano 2 Jak velký problém pro Vás v minulých 4 týdnech představovalo následující? (zakroužkujte jedno číslo na každém řádku) žádný problém malý střední značný velký problém a) Mít potěšení ze sexu b) Sexuálně se vzrušit. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Následující otázka se týká Vašeho spánku. Spánek se hodnotí na stupnici od 0 (což znamená velmi špatný spánek) do 10 (což znamená velmi dobrý spánek). Jestliže si myslíte, že kvalita Vašeho spánku je někde uprostřed, zakroužkujte číslo 5. Jestliže je o něco horší než 5, zakroužkujte 4 atd. 17. Jak hodnotíte celkově svůj spánek? (zakroužkujte jedno číslo) velmi špatný velmi dobrý 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18. Jak často jste se během uplynulého měsíce (zakroužkujte jedno číslo na každém řádku) nikdy málokdy občas většinou téměř stále stále a) ... probudil(a) během noci a nemohl(a) znovu usnout? 1 2 3 4 5 6 b) ... spal(a) tolik, kolik jste potřeboval(a)? 1 2 3 4 5 6 c) ... měl(a) obtíže zůstat bdělý(á) během dne? 1 2 3 4 5 6 19. Pokud jde o Vaši rodinu a přátele, jak jste spokojený(á) (zakroužkujte jedno číslo na každém řádku) velmi spíše spíše velmi nespokoj ený(á) nespokoj ený(á) spokoj ený(á) spokoj ený(á) a) ... s časem, který můžete trávit s rodinou a přáteli? 1 2 3 4 b) ... s podporou, kterou dostáváte od rodiny a přátel? 1 2 3 4 20. Docházel(a) jste do zaměstnání v uplynulém měsíci? (zakroužkujte jedno číslo) Ano 1 Ne 2 21. Brání Vám Vaše zdraví vykonávat práci v zaměstnání? (zakroužkujte jedno číslo) Ano 1 Ne 2 22. Jak celkově hodnotíte Vaše zdraví? (zakroužkuj te j edno číslo) nejhorší možné něco mezi nejlepší možné 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 23. Vezměte do úvahy péči, kterou dostáváte v souvislosti s dialýzou. Pokud jde o Vaši spokojenost, jak byste hodnotil/a vlídnost a zájem věnovaný Vaší osobě? velmi špatná špatná ucházející dobrá velmi dobrá výborná nej lepší 1 2 3 4 5 6 7 24. Do jaké míry pro Vás platí nebo neplatí každé z následujících tvrzení? určitě většinou nejsem většinou určitě platí platí si jist/á neplatí neplatí a) Personál na dialýze mě povzbuzuje, abych byl/a tak soběstačný/á, jak ^ ^ ^ ^ ^ je to jen možné b) Personál na dialýze mně pomáhá se vyrovnat s onemocněním 1 2 3 4 5 ledvin Zpracoval: