III. část 61
III. ČÁST
SOUHLAS PACIENTA JAKO PODMÍNKA REALIZACE
LÉKAŘSKÉHO ZÁKROKU
(Analýza aktuální právní úpravy poskytování zdravotní péče)
3.1. Mezinárodněprávní a ústavněprávní limity poskytování zdravotní
péče
1. Všeobecně
1. V řadě oblastí platí, že základní limity její právní úpravy je třeba
hledat v oblasti mezinárodního práva, přesněji řečeno v oblasti tzv.
mezinárodního práva lidských práv, přesněji řečeno „práv člověka" (angl.
„human rights", franc. „droits de 1'homme"). Největší pozornost je přitom
tradičně věnována jeho „evropské" větvi, tj. tzv. evropskému právu lidských
práv, s nímž je spojen v současnosti nej dokonalejší model účinné záruky
lidských práv vyhlášených v mezinárodním měřítku.1
V této „evropské" větvi,
jejíž základem je Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod
uzavřená na půdě Rady Evropy v roce 1950, se navíc soustředí bohatá
judikatura Evropského soudu pro lidská práva, která úpravu ochrany
lidských práv činí mnohem komplexnější. Shora uvedená konstatování plně
platí i pro oblast poskytování zdravotní péče.
2. V České republice je význam mezinárodní ochrany lidských práv
podepřen tím, že kvalifikované mezinárodní smlouvy, tj. mezinárodní
smlouvy, k jejichž ratifikaci dal souhlas Parlament ČR a které byly vyhlášeny
ve Sbírce mezinárodních smluv, mají tzv. aplikační přednost před
vnitrostátními právními předpisy. Stanoví-li proto mezinárodní smlouva něco
jiného než zákon, použije se mezinárodní smlouva.2
1
K tomu srov. Sudre, F. Mezinárodní a evropské právo lidských práv. Brno : Masarykova
univerzita, 1997.
2
ČI. 10 ú.z. č. 1/1993 Sb., Ústava České republiky (zkráceně „Ústava").
III. část 62
Mezinárodní smlouvy o lidských právech si navíc v České republice v důsledku
konstantní judikatury Ústavního soudu3
zachovávají i po tzv. euronovele Ústavy4
nadále
zvláštní postavení mezi ostatními mezinárodními smlouvami ve smyslu čl. 10 Ústavy, a to jako
referenční kritérium ve sporných otázkách ochrany lidských práv.5
Soulad zákona
a mezinárodní smlouvy o lidských právech je tak zajišťován nejen jejich aplikační předností
podle čl. 10 Ústavy, ale také institucionální ochranou, kterou základním právům a svobodám
obsaženým v těchto smlouvách poskytuje Ústavní soud, neboť tato práva a svobody jsou
ústavně zaručenými právy a svobodami ve smyslu čl. 87 odst. 1 písm. d) Ústavy.6
Institucionální ochranu dotčených lidských práv nicméně zajišťují po zmíněné euronovele
Ústavy i obecné soudy, a to v souladu s novou dikcí čl. 95 odst. 1 Ústavy, který stanoví, že
„soudce je při rozhodování vázán zákonem a mezinárodní smlouvou, která je součástí právního
řádu; je oprávněn posoudit soulad jiného právního předpisu se zákonem nebo s takovou
mezinárodní smlouvou". Soulad zákona a mezinárodní smlouvy posuzuje soudce dle
zmíněného ústavního pravidla o aplikační přednosti mezinárodních smluv (tj. i mezinárodních
smluv o lidských právech) ve smyslu čl. 10 Ústavy.
3. Největší význam pro uplatňování lidských práv při poskytování
zdravotní péče mají tyto mezinárodní smlouvy:
• Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod z roku 1950
(dále také jen „Úmluva I")7
,
• Mezinárodní pakt o občanských a politických právech z roku 1966
(dále také jen „Pakt")8
,
3
K tomu srov. zejm. rozhodnutí Ústavního soudu ze dne 25.6.2002, sp. zn. Pl. ÚS 36/2001,
publikovaný ve Sbírce zákonů pod č. 403/2002.
4
Ú.z. č. 395/2001 Sb.
5
K tomu srov. např. Gerloch A. Teorie práva. Plzeň : Nakladatelství Aleš Čeněk, 2004, s. 85.
5
Z konstantní judikatury Ústavního soudu lze usuzovat, že Ústavní soud i po zrušení
kategorie tzv. mezinárodních smluv o lidských právech a navzdory novelizaci příslušných
ustanovení Ústavy (zejm. čl. 87 odst. 1 písm. a) Ústavy) nadále vychází z toho, že mezinárodní
smlouvy o lidských právech jsou součástí ústavního pořádku v tzv. materiálním slova smyslu
a proto jsou vedle ústavních zákonů nadále referenčním kritériem pro posuzování
vnitrostátního práva Ústavním soudem. K tzv. materiálnímu pojetí ústavního pořádku srov.
nález Ústavního soudu Pl. ÚS 36/01 (publ. pod č. 403/2002 Sb.) a odborná pojednání, např.:
Holländer, P. Dotváření Ústavy judikaturou Ústavního soudu. Deset let Ústavy České
republiky. Sborník příspěvků. Praha, Eurolex Bohemia 2003, s. 130 - 135; Málenovský, J.
Postavení mezinárodních smluv o lidských právech v českém právu po 1. červnu 2002.
Právník 2002, č. 9, s. 917 - 932; Málenovský, J. Mezinárodní smlouvy podle čl. 10a Ústavy.
Právník 2003, č. 9, s. 849 - 852.
7
Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod, publ. pod č. 209/ 1992 Sb.
III. část 63
• Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti
v souvislosti s aplikací biologie a medicíny - Úmluva
o biomedicíně z roku 1997 (dále také jen „Úmluva o lidských právech
a biomedicíně", zkráceně „Úmluva II").
Nejpodrobnější úpravu obsahuje přirozeně Úmluva o lidských právech a biomedicíně
(Úmluva II), jejímž předmětem a účelem je „ochrana důstojnosti a svébytnosti všech lidských
bytostí a záruka úcty k jejich integritě a záruka ostatních práv a základních svobod (právě) při
aplikaci biologie a medicíny" (čl. 1 Úmluvy II).
„Handicapem" Úmluvy II je skutečnost, že nedisponuje účinným kontrolním
mechanismem, tak jako Úmluva I. Evropský soud pro lidská práva je (pouze) oprávněn, bez
přímého vztahu k jakémukoliv probíhajícímu soudnímu řízení, vydat ve smyslu čl. 29 Úmluvy
II stanoviska (dobrozdání) k právním otázkám týkajícím se výkladu Úmluvy II; občané
smluvního státu se však v případě tvrzeného porušení Úmluvy II, na rozdíl od tvrzených
porušení Úmluvy I, na Evropský soud pro lidská práva obracet nemohou.
Druhým „handicapem" Úmluvy II je skutečnost, že počet jejich smluvních stran je
výrazně nižší než počet smluvních stran Úmluvy I, což částečně snižuje váhu tvrzení, že
úprava ochrany lidských práv v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně je „mezinárodně
uznaným standardem ochrany lidských práv". Navíc, mezi smluvními stranami chybí řada
významných evropských zemí, mimo jiné Německo, Velká Británie, Rakousko nebo Belgie,
z mimoevropských Austrálie, Kanada i USA, ač i těmto nečlenským státům Rady Evropy je
Úmluva II přístupna k podpisu.9
Na druhou stranu řada významných evropských zemí
signatářem Úmluvy II je, např. Francie, Španělsko, Nizozemí, Dánsko a další.
4. Úmluva I a Pakt jsou na rozdíl od Úmluvy II dokumenty obecné
povahy. Pro oblast poskytování zdravotní péče mají význam především jejich
ustanovení zakotvující následující lidská práva (která potom Úmluva o
lidských právech a biomedicíně dále rozvádí pro oblast medicíny
a aplikované biologie):
• právo na život (čl. 2 Úmluvy I, čl. 6 Paktu),
• zákaz mučení a nelidského či ponižujícího zacházení (čl. 3
Úmluvy I, čl. 7 Paktu), včetně práva na provedení lékařského
8
Mezinárodní pakt o občanských a politických právech, publ. pod č. 120/ 1976 Sb.
9
Srov. bod 4 Vysvětlující zprávy k Úmluvě II - Convention for the protection of Human Rights
and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicíne:
Convention on Human Rights and Biomedicíně /ETS No. 164/. Explanatory Report, zkráceně
"Vysvětlující zpráva".
III. část 64
experimentálního zákroku jen s výslovným souhlasem pacienta (čl. 7
věta druhá Paktu),
• právo na svobodu a osobní bezpečnost (čl. 5 Úmluvy I, čl. 9 Paktu),
• právo na respektování rodinného a soukromého života (čl. 8
Úmluvy I, čl. 17 Paktu).
5. Evropský soud pro lidská práva zřízený Úmluvou, stejně jako Výbor
pro lidská práva zřízený Paktem, zásadně judikují, že realizace práv, která
Úmluva, resp. Pakt vyhlašují, zahrnuje ze strany smluvních států nejen
závazek zdržet se jednání, která znamenají porušení shora uvedených práv
(tzv. negativní závazek), ale také pozitivní závazky k zajištění efektivity
chráněných práv, a to i proti zásahům osob třetích.1 0
Jinak řečeno,
odpovědnost státu může vzniknout i tehdy, pokud vnitrostátní zákonodárství
umožňuje porušení zaručeného práva soukromými osobami. Nauka
mezinárodního práva lidských práv hovoří o tzv. horizontálních účincích
zaručených práv. Horizontální účinky evropská judikatura přiznává všem
shora uvedeným zaručeným právům.1 1
6. Poskytování zdravotní péče se z povahy věci těsně dotýká řady velmi
citlivých, možná nej citlivějších otázek regulovaných právem, a to otázek
ochrany života, zdraví a tělesné integrity fyzických osob, příp. také dalších
aspektů (hodnot) lidské osobnosti, tj. těch aspektů (hodnot) lidské osobnosti,
jejichž právní ochrana m á v demokratických právních státech přirozeně
základ v ústavněprávních předpisech. Je proto na místě alespoň stručně
zmínit také základní ústavněprávní aspekty poskytování zdravotní péče, tj.
aspoň stručně zmínit ústavně zaručená základní práva a svobody, která jsou
s problematikou provádění lékařských zákroků úzce spjata.
7. Ústavněprávní základ ochrany lidských práv souvisejících
s prováděním lékařských zákroků představuje vedle shora uvedených
mezinárodních smluv také katalog základních práv a svobod obsažený
10
Sudre, F. op. cit. sub 1, s. 158; Repík, B. Evropská úmluva o lidských právech a trestní
právo. Praha : Orac, 2002, s. 51.
11
Sudre, F. op. cit. sub 1, s. 159.
III. část 65
v Listině základních práv a svobod (dále jen „Listina")1 2
, která je součástí
českého ústavního pořádku. Pro oblast poskytování zdravotní péče
(provádění lékařských zákroků) mají význam především ustanovení Listiny
zakotvující následující ústavně zaručená práva:
• právo na život (čl. 6 Listiny), právo na ochranu zdraví (čl. 31
Listiny),
• právo na nedotknutelnost osoby ajejího soukromí (čl. 7 Listiny),
• právo na osobní svobodu (čl. 8 Listiny),
• právo na ochranu před neoprávněným zasahováním do
soukromého (a rodinného) života (čl. 10 odst. 2 Listiny).
8. Bližší analýza pro tuto práci relevantních aspektů vyjmenovaných
ústavně zaručených práv obsažených jak ve shora uvedených mezinárodních
smlouvách, tak v Listině základních práv a svobod, bude provedena
v následující části.
1 2
Listina základních práv a svobod vyhlášená pod č. 2/1993 Sb., ve znění ú. z. č. 162/1998
Sb.
III. část 66
2. Právo na život, právo na ochranu zdraví
1. Poskytování zdravotní péče z povahy věci úzce souvisí s právem
každého jedince na život, zahrnujícího mimo jiné právo na ochranu,
záchranu či uchování života.1 3
Jak bylo uvedeno výše, právo na život chrání
jak shora uvedené klíčové mezinárodněprávní dokumenty, tj. Úmluva I
a Pakt (čl. 2 Úmluvy, čl. 6 Paktu), tak i Listina (čl. 6 Listiny).
ČI. 2 odst. 1 Úmluvy I stanoví:
„Právo každého na život je chráněno zákonem. Nikdo nesmí být úmyslně zbaven života kromě
výkonu soudem uloženého trestu následujícího po uznání viny za spáchání trestného činu, pro
který zákon ukládá tento trest."
ČL. 6 odst. 1 Paktu stanoví:
„Každá lidská bytost má právo na život. Toto právo je chráněno zákonem. Nikdo nebude
svévolně zbaven života."
Čl. 6 Listiny stanoví:
„ 1) Každý má právo na život. Lidský život je hoden ochrany již před narozením.
2) Nikdo nesmí být zbaven života.
3) Trest smrti se nepřipouští.
4) Porušením práv podle tohoto článku není, jestliže byl někdo zbaven života v souvislosti s
jednáním, které podle zákona není trestné."
2. Právo na život v sobě obsahuje nejen aspekt negatorní, tedy
požadavek, aby do dotčeného práva nebylo ze strany státu zasahováno, ale
současně se jedná o závazek státu (přijatý v mezinárodních dokumentech
a deklarovaný v Listině), že budou přijata nezbytná opatření k zachování
a ochraně životů osob pod jeho jurisdikcí.1 4
Rozvinutí této zásady pro oblast zdravotnictví obsahuje především rozhodnutí
Evropského soudu pro lidská práva ze dne 17.1.2001 ve věci Calveli a Ciglio v. Itálie.
1 3
Pavlíček, V. Ústava a ústavní řád České republiky. Komentář. 2. díl. Práva a svobody. 2.
vydání. Praha : Linde, 1999, s. 68.
1 4
Klíma, K. a kol. Komentář k Ústavě a Listině. Plzeň : Nakladatelství Aleš Čeněk, 2005,
s. 635. K tomu srov. rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva ze dne 21.3.2002 ve věci
LBC v. Spojené království, citováno dle Hubálková, E. Stručná rukověť českého advokáta k
Evropské úmluvě o lidských právech. Bulletin advokácie, 2004, zvláštní číslo, s. 27.
III. část 67
V citovaném rozhodnutí Evropský soud pro lidská práva konstatoval: „První věta článku 2
Úmluvy (tj. věta „Právo každého na život je chráněno zákonem") vyžaduje od smluvních států
nejenom to, aby se zdržely úmyslných zásahů do práva na život, nýbrž aby také přijaly
nezbytná opatření k zachování a ochraně životů osob pod jejich jurisdikcí. Tyto zásady se
vztahují i na oblast veřejného zdraví, kde má stát povinnost působit na soukromé i státní
nemocnice, aby přijaly příslušná opatření na ochranu života pacientů. V duchu stejných zásad
je povinností státu, aby uvedl v život účinný soudní systém, dojde-li k pacientovu úmrtí, aby
mohl být lékař volán k odpovědnosti. Nicméně, není-li zásah do práva na život či fyzickou
integritu úmyslný, tato povinnost - zřídit účinný soudní systém - nevyžaduje nutně ve všech
případech prostředek trestní povahy. Ve specifickém kontextu lékařských nedbalostí může být
taková povinnost splněna např. také tehdy, když příslušný právní systém dotřeným osobám
nabízí prostředek před občanskoprávními soudy, samostatně nebo společně s prostředkem před
trestními soudy, pro účely zjištění odpovědnosti příslušných lékařů a případně dosažení toho, že
budou aplikovány všechny přiměřené občanskoprávní sankce, jako je vyplacení náhrady škody
a zveřejnění rozsudku. Také lze uvažovat o disciplinárních sankcích."15
3. Právo na život nelze pojímat tak, že zahrnuje i tzv. negativní aspekt,
tj. právo na smrt, resp. právo na sebeurčení v tom smyslu, že by jedinci bylo
uděleno právo zvolit si smrt spíše než život. Argumentace, že právo na život
zahrnuje i právo na sebeurčení v tom smyslu, že by jedinci bylo uděleno
právo zvolit si smrt spíše než život, byla odmítnuta Evropským soudem pro
lidská práva ve známém rozhodnutí ze dne 29.4.2002 ve věci Pretty v.
Spojené království.
Stěžovatelka trpěla neléčitelnou degenerativní nemocí v pokročilém stádiu. Byla
ochrnuta od krku dolů, prakticky nemohla hovořit a vyživována byla pomocí trubičky.
Zbývající doba života se počítala na týdny či měsíce. Mentální kapacita však bývá nemocí
nedotčena a i paní Prettyová byla schopna činit rozhodnutí. Její výslovné přání ukončit život a
tím i nedůstojné útrapy však bez pomoci třetí osoby nebylo proveditelné. Ačkoliv její manžel
byl ochoten tento úkon učinit, anglické právo takové jednání vylučuje, resp. sankcionuje.
Soud v dotčeném rozhodnutí potvrdil, že chápe čl. 2 Úmluvy I garantující právo na
život jako nejzákladnější ustanovení Úmluvy. Neztotožnil se však se stanoviskem stěžovatelky,
že čl. 2 chrání „právo na život" nikoliv „život" samotný. Naopak vyšel z toho, že první věta
zmiňovaného článku („právo každého na život je chráněno zákonem") zavazuje stát, aby se
nejen zdržel záměrného a protiprávného zbavení života, ale podle svého uvážení i vyvíjel
pozitivní kroky k ochraně života těch, kdo se nalézají v jeho jurisdikci. Tím je myšleno účinné
1 5
Rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva ze dne 17.1.2001 ve věci Calveli a Ciglio v.
Itálie, citováno dle Hubálková, E., op. cit. sub 14, s. 27. K rozhodnutí srov. také: Mach, J.
Vztah odškodnění dle § 444 odst. 3 občanského zákoníku a satisfakce dle § 13 odst. 3
občanského zákoníku v případě úmrtí blízké osoby. Zdravotnictví a právo, 2005, č. 8, s. 2.
III. část 68
trestní právo, zakazující a trestající činy směřující proti životu jiných osob. Přitom odmítl
hodnotit, zda jiné státy nezanedbávají ochranu práva na život tím, že asistovanou sebevraždu
povolují.1 6
4. Porušením práva na život není podle ustanovení čl. 6 odst. 4 Listiny,
je-li někdo zbaven života v souvislosti s jednáním, které podle zákona není
trestné. V této souvislosti je třeba uvést, že trestný zásadně není lékařský
zákrok, byl-li proveden v souladu s právní úpravou poskytování zdravotní
péče, a to ani tehdy, dojde-li v důsledku jeho provedení ke smrti pacienta.
5. Podobně zásadně není trestné neposkytnutí zdravotní péče lékařem
v situaci, kdy pacient zdravotní péči právně relevantně odmítá, a to ani
tehdy, pokud pacient v důsledku neposkytnutí zdravotní péče zemře, neboť
právní úprava poskytování zdravotní péče, jak bude podrobněji rozvedeno
dále, zásadně respektuje autonomii každé fyzické osoby a její právo svobodně
rozhodovat v otázkách péče o vlastní zdraví.1 7
V této souvislosti lze zmínit také rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva ze
dne 8.6.1976 ve věci Engel et al. v. Holandsko, kde Evropský soud pro lidská práva mimo
jiné konstatoval, že je porušením Úmluvy, pokud by stát kriminalizoval jednání, které je
„normálním výkonem práva chráněného Úmluvou".18
Nelze proto kriminalizovat jednání lékaře,
který respektuje autonomii dotčené osoby, která právně relevantně odmítá lékařský zákrok.
6. Integrální součástí práva na život je právo na ochranu zdraví,
zaručené v čl. 31 Listiny.1 9
Součástí práva na ochranu zdraví je mimo jiné
subjektivní právo každé fyzické osoby rozhodnout, kdo a jakým způsobem
bude o jeho zdraví pečovat. Výstižné je v tomto směru rozhodnutí Ústavního
soudu ze dne 18.5.2001, sp. zn. IV. ÚS 639/2000, kde Ústavní soud mimo
jiné konstatoval: „Každý člověk je svobodný a není povinen činit nic, co mu
zákon neukládá. Z toho vyplývá, že také v otázkách péče o vlastní zdraví
záleží jen na jeho svobodném rozhodnutí, zda a v jaké míře se podrobí určitým
16
Hubálková, E., op. cit. sub 14, s. 29, Císařová, D. - Sovova, O. Trestní právo a zdravotnictví.
2. vydání. Praha : Orac, 2004, s. 116.
1 7
K tomu srov. rozhodnutí Ústavního soudu ČR (dále jen „Ústavní soud") ze dne 18.5.2001,
sp. zn. IV ÚS 639/2000.
1 8
K tomu srov. Repík, B. op. cit. sub 10, s. 50.
19
Císařová, D. - Sovova, O. op. cit. sub 16, s. 14.
III. část 69
medicínským výkonům a jen zákon ho může zavázat, že určitá vyšetrení
podstoupit musí."
III. část 70
3. Nedotknutelnost osoby, zákaz mučení a nelidského či ponižujícího
zacházení, právo na provedení lékařského experimentálního zákroku
jen s předchozím souhlasem dotčené osoby
1. Právo na nedotknutelnost osoby, tak jak je vymezeno v čl. 7 Listiny,
představuje ústavně proklamované a chráněné právo na nerušené zachování
osoby, tj. na zachování její integrity, jemuž odpovídá obecný zákaz porušení
této integrity. Z tohoto pojetí práva na nedotknutelnost osoby vyplývají
významné konsekvence i pro oblast zdravotnictví. Jakýkoli úkon zdravotní
péče, jímž je zasahováno do lidského organismu, je totiž z právního hlediska
třeba chápat jako zásah do práva dotčené osoby na tělesnou integritu a její
nedotknutelnost.
Přitom je třeba se vyvarovat úvah, že lékařské zákroky na pacientech snad nejsou
zásahy do tělesné integrity. Takové chápání může být vlastní oboru zdravotnickému, ale co se
týče chápání právního, je třeba vycházet z toho, že nedotknutelnost osoby vyjadřuje základní
osobnostní právo na jakoukoli absenci vnějšího zásahu, byť integrita osoby, jež práva na
nedotknutelnost požívá, může být v lékařském, psychologickém či jiném smyslu narušena.2 0
2. Čl. 7 odst. 1 Listiny stanoví: „Nedotknutelnost osoby a jejího soukromí
je zaručena. Omezena může být jen v případech stanovených zákonem."
Z dikce citovaného ustanovení plyne, že stěžejním garantem této
nedotknutelnosti je veřejná moc (arg.: „ ... je zaručena").2 1
3. Z ústavního principu nedotknutelnosti osoby vyplývá též zásada
svobodného rozhodování o otázkách péče o vlastní zdraví. V této souvislosti
je třeba citovat rozhodnutí Ústavního soudu ze dne 18.5.2001, sp. zn. IV. ÚS
639/2000, kde Ústavní soud konstatoval: „Z ústavního principu
nedotknutelnosti integrity osobnosti vyplývá zásada svobodného rozhodování
v otázkách péče o vlastní zdraví; proto při aplikaci ustanovení umožňujících ve
vyjmenovaných případech, určité medicínské výkony či vyšetření provést i bez
2 0
K tomu srov. Závěrečné stanovisko veřejného ochránce práv ve věci sterilizací prováděných
v rozporu s právem a návrhy opatření k nápravě ze dne 23.12.2005, sp. zn.
3099/2004/VOP/PM a násl., s. 8.
2 1
K tomu srov. Klíma, K. a kol. op. cit., sub 14, s. 645.
III. část 71
výslovného souhlasu občana (pacienta), je nutné šetřit podstatu této svobody a
postupovat s maximální zdrženlivostí."
4. Právo na nedotknutelnost osoby dále rozvádí občanský zákoník
v ustanoveních § 11 an., kde je stanoveno základní pravidlo, že do
osobnostních práv fyzické osoby lze zasáhnout jen s jejím svolením. Lex
specialis k této úpravě je úprava obsažená v zákoně o péči o zdraví lidu (§ 23
an.). Jak bude uvedeno dále, úprava obsažená v zákoně o péči o zdraví lidu
je v některých situacích neaplikovatelná pro rozpor s Úmluvou o lidských
právech a biomedicíně, neboť omezuje výkon práv zaručených touto
úmluvou, konkrétně ustanovením čl. 5 Úmluvy. Rozhodujícím (obecným)
pravidlem je proto v současnosti pravidlo obsažené v čl. 5 Úmluvy o lidských
právech a biomedicíně, podle kterého lze do tělesné integrity pacienta
zasáhnout jen s jeho tzv. informovaným souhlasem. Při nesplnění této
podmínky bude zásah do tělesné integrity zásadně protiprávní.
5. Zákaz mučení a nelidského či ponižujícího zacházení tak, jak je
vymezen v čl. 3 Úmluvy I a v čl. 7 Paktu, představuje mezinárodně
proklamované a chráněné právo každé fyzické osoby na ochranu před
nejintenzivnějšími zásahy do její tělesné integrity.
Mučením se dle konstantní rozhodovací praxe evropských orgánů rozumí „úmyslné
nelidské zacházení, které vyvolává velice závažné utrpení".2 2
Nelidským zacházením je
„chování, jež vědomě vyvolává duševní nebo fyzické utrpení obzvláštní intenzity".2 3
Ponižujícím
zacházením je „chování, jež hrubě jednotlivce ponižuje před jiným nebo ho dohání k tomu, aby
jednal proti své vůli nebo proti svému svědomí".2 4
Zacházení, kterému je dotčená osoba
vystavena, musí dosáhnout určité intenzity, aby spadalo pod rozsah práv chráněných
článkem 3. „Posouzení minimální hranice této intenzity je však relativní, závisí na všech
okolnostech daného případu, jako je například doba trvání tohoto zacházení, fyzické a
psychické následky, které toto zacházení způsobilo, a v některých případech také pohlaví, věk a
zdravotní stav oběti."25
2 2
K tomu srov. rozhodnutí ESLP ze dne 18.1.1978 ve věci Irsko v. Spojené království.
Citováno dle Tomisová, M. Právní aspekty nedobrovolné sterilizace žen. Via Iuris, 2005, č. 1, s.
2 an. (příloha časopisu Právní fórum, 2005, č. 1), s. 7.
2 3
Tomisová, M. op. cit. sub 22, s. 7.
2 4
Tamtéž.
2
s Tamtéž.
III. část 72
6. Zákaz mučení a nelidského či ponižujícího zacházení nemá
s poskytováním zdravotní péče zdánlivě žádnou spojitost. O opaku však
svědčí skutečnost, že se Evropský soud pro lidská práva, příp. Komise
tvrzeným porušením čl. 3 Úmluvy I v souvislosti s poskytováním zdravotní
péče několikrát zabývaly. O opaku svědčí také skutečnost, že čl. 7 věta druhá
Paktu v souvislosti se zákazem krutého, nelidského nebo ponižujícího
zacházení explicitně uvádí, že „zvláště nebude nikdo bez svého svobodného
souhlasu podrobován lékařským nebo vědeckým pokusům." Čl. 7 Paktu tedy
zakotvuje právo na provedení lékařského experimentálního zákroku jen
s předchozím souhlasem dotčené osoby.
V této souvislosti je třeba zmínit rozhodnutí Komise ve věci X v. Dánsko. V něm
Komise učinila závěr, že „léčebné úkony experimentálního charakteru bez souhlasu pacienta
jsou nepřípustné pro rozpor s čl. 3. Úmluvy".2 6
Rozhodnutí Komise je konformní s čl. 7 Paktu,
který odpovídá čl. 3 Úmluvy I a který v souvislosti s krutým, nelidským a ponižujícím
zacházením, explicitně zakazuje provedení experimentálního lékařského zákroku bez
výslovného souhlasu pacienta, jak bylo uvedeno výše.
Dále je třeba zmínit rozhodnutí ve věci Winterwerp v. Nizozemí, podle nějž „právo
pacienta na léčení (lékařský zákrok) musí být vždy uplatňováno v souladu se zdravotním
stavem, a žádným způsobem nemůže být v rozporu s článkem 5 odst. 1 písm. e/ Úmluvy I
(zákonné držení osob, aby se zabránilo šíření nakažlivé nemoci nebo osob duševně
nemocných, alkoholiků, narkomanů nebo tuláků)".2 7
Podle stanoviska Komise „nedostatek
souhlasu nebo odmítnutí léčení by mohlo být kvalifikováno jako nehumánni zacházení ve
smyslu čl. 3 Úmluvy I".2 8
Současně je třeba uvést, že Evropský soud pro lidská práva se neztotožňuje
s tvrzením, že zákaz asistované sebevraždy a s tím spojený předpoklad „velmi nepříjemné
smrti" zakládá nelidské zacházení, za které by byl stát odpovědný. Ve věci Pretty v. Spojené
království soud konstatoval, že „bolest, která plyne z přirozeně vzniklé nemoci by mohla
spadat pod článek 3 jedině v případě, kdy by byla způsobena podmínkami ve vězení,
vyhoštěním nebo jiným jednáním, za které by byla odpovědná veřejná moc".2 9
7. Odborná literatura zabývající se mezinárodním právem lidských práv
poukazuje na skutečnost, že Evropský soud pro lidská práva má stále vyšší
2 6
K tomu srov. Garay, A. Souhlas s lékařským zákrokem ve světle Úmluvy o ochraně lidských
práv a základních svobod. Zdravotnictví a právo, 1998, č. 1, s. 12.
2 7
Citováno dle Garay, A. op. cit. sub 26, s. 11.
2 8
Garay, A. op. cit. sub 26, s. 11. Sudre, F. op. cit. sub 1, s. 165.
2 9
Citováno dle Císařová, D. - Sovova, O. op. cit. sub 16, s. 116.
III. část 73
požadavky při hodnocení zásahů do lidských práv a základních svobod. Tato
skutečnost m á za následek, že jednání, která by dříve nespadala do
působnosti článku 3 Úmluvy I, mohou v budoucnu být jako nehumánni či
ponižující zacházení kvalifikována.3 0
3 0
K tomu srov. Tomisová, M. op. cit. sub 22, s. 6.
III. část 74
4. Právo na osobní svobodu
1. Právo na svobodu a osobní bezpečnost ve smyslu čl. 6 Úmluvy I dle
konstantní rozhodovací praxe evropských orgánů směřuje k ochraně fyzické
osoby proti jakémukoli svévolnému či neoprávněnému zatčení a zbavení
svobody.3 1
Ustanovení čl. 5 Úmluvy I stanoví:
1) Každý má právo na svobodu a osobní bezpečnost. Nikdo nesmí být zbaven svobody kromě
následujících případů, pokud se tak stane v souladu s řízením stanoveným zákonem:
e) zákonné držení osob, aby se zabránilo šíření nakažlivé nemoci, nebo osob duševně
nemocných, alkoholiků, narkomanů nebo tuláků.
4) Každý, kdo byl zbaven svobody zatčením nebo jiným způsobem, má právo podat návrh na
řízení, ve kterém by soud urychleně rozhodl o zákonnosti jeho zbavení svobody a nařídil
propuštění, je-li zbavení svobody nezákonné.
5) Každý, kdo byl obětí zatčení nebo zadržení v rozporu s ustanoveními tohoto článku, má
nárok na odškodnění.
2. Právo na osobní svobodu zakotvuje rovněž čl. 8 Listiny, který stanoví:
1) Osobní svoboda je zaručena.
2) Nikdo nesmí být stíhán nebo zbaven svobody jinak než z důvodů a způsobem, který stanoví
zákon. Nikdo nesmí být zbaven svobody pouze pro neschopnost dostát smluvnímu závazku.
6) Zákon stanoví, ve kterých případech může být osoba převzata nebo držena v ústavní
zdravotnické péči bez svého souhlasu. Takové opatření musí být do 24 hodin oznámeno
soudu, který o tomto umístění rozhodne do 7 dnů.
3. Pro účely této práce jsou čl. 5 Úmluvy a čl. 8 Listiny relevantní
zejména z hlediska poskytování zdravotní péče bez souhlasu pacienta
v případech převzetí nemocného do ústavní péče podle ustanovení § 23 odst.
4 písm. a), b), d) zákona o péči o zdraví lidu.
3. Z čl. 8 Listiny plyne, že jedině soud může rozhodnout o
přípustnosti držení osoby v ústavu zdravotní péče bez jejího souhlasu.
Není přípustné, aby takové rozhodnutí učinil správní orgán, natož
3i Sudre, F. op. cit. sub 1, s. 170.
III. část 75
zdravotnický pracovník. V této souvislosti lze zmínit rozhodnutí Ústavního
soudu ze dne 28. listopadu 1996, sp. zn. Pl ÚS 23/97, publikované ve Sbírce
zákonů pod č. 299/1997 Sb., jímž Ústavní soud zrušil ustanovení § 9 odst. 4
zákona č. 37/1989 Sb. o ochraně před alkoholismem a jinými
toxikomániemi, podle něhož byl o povinnosti podrobit se ústavní péči, o jejím
ukončení, popřípadě o následné ambulantní péči oprávněn rozhodnout
okresní úřad právě s odůvodněním, že „jedině soud může rozhodnout o
přípustnosti držení osoby v ústavu zdravotní péče bez jejího souhlasu".
4. V již citovaném rozhodnutí Ústavního soudu ze dne 18.5.2001, sp. zn.
IV. ÚS 639/2000, pak Ústavní soud konstatoval, že rozhodnutí ošetřující
lékařky o tom, že pacientka m á být předána do ústavního zdravotnického
zařízení ke stanovení diagnózy odborným lékařem psychiatrem, které bylo
posléze realizováno Policií ČR za použití donucovacích prostředků, bez toho,
že lékařka pacientku vyšetřila, aby se tak přesvědčila o naplnění podmínek
pro převzetí osoby do ústavní péče podle ustanovení § 23 odst. 4 ZPZL, je
porušením čl. 8 Listiny.
5. Shora uvedená rozhodnutí Ústavního soudu jsou konformní
s ustálenou rozhodovací praxí Evropského soudu pro lidská práva. Zde lze
poukázat na několik rozhodnutí ve spojitosti s léčením osob duševně
nemocných. Evropský soud pro lidská práva, jak plyne z rozhodnutí ve věci
Winterwerp v. Nizozemí, Herzegfalny v. Rakousko, nověji pak např. také
z rozhodnutí ve věci Rakevič v. Rusko, zásadně váže legálnost internace
duševně nemocného na předchozí zjištění skutečného patologického
mentálního nálezu, jenž m á takový charakter a rozsah, že internaci
odůvodňuje. Nález musí konstatovat objektivní lékařská expertíza a musí
trvat po celou dobu umístění.3 2
Osobám takto zbaveným osobní svobody
současně náleží záruky podle čl. 6 Úmluvy I, především právo podat opravný
prostředek, aby se rozhodlo nejen o „formální" zákonnosti, ale též
o odůvodněnosti zbavení svobody (čl. 5 odst. 4 Úmluvy I), což podle
judikatury Evropského soudu pro lidská práva znamená periodickou soudní
kontrolu zákonnosti dlouhodobého zbavení osobní svobody, jak konstatoval
soud v rozhodnutí ze dne 24.7.2001 ve věci Rutten v. Nizozemí.^
3 2
Sudre, F. op. cit. sub 1, s. 171., Hubálková, E. op. cit. sub 14, s. 39.
3 3
K tomu srov. Hubálková, E. op. cit. sub 14, s. 47.
III. část 76
V českém právu platí, že převzetí pacienta bez jeho souhlasu do ústavní péče, byť ze
zákonných důvodů uvedených v ustanovení § 23 odst. 4 písm. a), b), d) zákona o péči o zdraví
lidu představuje zásah do ústavně zaručené osobní svobody pacienta. Aby byl takový zásah
legální je nutné, aby příslušné zdravotnické zařízení, resp. jeho provozovatel, nejpozději do 24
hodin od okamžiku převzetí pacienta oznámilo převzetí pacienta do ústavní péče soudu,
v jehož obvodu zdravotnické zařízení sídlí (§ 24 odst. 1 ZPZL). Převzetí se soudu neoznamuje,
pokud pacient dodatečně ve lhůtě 24 hodin projevil souhlas s ústavní péčí (§ 24 odst. 2 ZPZL).
Soud poté ve lhůtě 7 dnů podle ustanovení § 191a až 191g zák. č. 99/1963 Sb., občanský
soudní řád, usnesením rozhodne, zda k převzetí pacienta do ústavní péče došlo ze zákonných
důvodů.
III. část 77
S. Právo na respektování soukromého života
1. Právo na soukromí m á svůj původ jednak v rozhodovací praxi soudů
v USA, jednak je rozvíjeno judikaturou Evropského soudu pro lidská práva.
Názory vyslovené v soudních rozhodnutích v USA zobecňuje americká právní
teorie zpravidla tak, že „soukromí m á své místo na vnější straně hranice,
která vymezuje legitimní uplatňování státní moci".3 4
2. Podle ustanovení čl. 17 Paktu: „Nikdo nesmí být vystaven svévolnému
zasahování do soukromého života, do rodiny, domova nebo korespondence ani
útokům na svou čest a pověst. Každý má právo na zákonnou ochranu proti
takovým zásahům nebo útokům."
3. Podle ustanovení čl. 8 Úmluvy I: „Každý má právo na respektování
svého soukromého a rodinného života, obydlí a korespondence. Státní orgán
nemůže do výkonu tohoto práva zasahovat kromě případů, kdy je to v souladu
se zákonem a nezbytné v demokratické společnosti v zájmu národní
bezpečnosti, veřejné bezpečnosti, hospodářského blahobytu země,
předcházení nepokojům a zločinnosti, ochrany zdraví nebo morálky nebo
ochrany práv a svobod jiných."
4. Podle Listiny základních práv a svobod: „Nedotknutelnost osoby a
jejího soukromí je zaručena. Omezena může být jen v případech stanovených
zákonem" (čl. 7 odst. 1). „Každý má právo na ochranu před neoprávněným
zasahováním do soukromého a rodinného života" (čl. 10 odst. 2).
5. Evropský soud pro lidská práva opakovaně judikoval, že právo na
respektování soukromého života směřuje především k tomu, aby jednotlivec
byl chráněn před svévolným vměšováním veřejné moci.3 5
Stát m á však
současně, vzhledem k tzv. horizontálním účinkům zaručených práv,
tzv. pozitivní závazek zajistit ochranu soukromého života i ze strany třetích,
3 4
Rubenfeld, J. The Right of Privacy. Harvard Law Review, vol. 102, 1989, s. 783; citováno dle
Drgonec, J. Právo na soukromí a pravomoc soudních orgánů při jeho ochraně. Bulletin
slovenskej advokácie, 1995, č. 1, s. 23.
S5 Sudre, F. op. cit. sub 1, s. 184.
III. část 78
soukromých osob, jak uvedl Evropský soud ve svém rozhodnutí ze dne
19.9.2000 ve věci Glaser v. Spojené království.^6
Z článku 8 Úmluvy I tak
vyplývají pro smluvní stát Úmluvy I tyto povinnosti: a) zdržet se zásahů do
práva chráněného článkem 8 Úmluvy I kromě výjimek stanovených v odst. 2
čl. 8 Úmluvy a b) pozitivní závazek zahrnující přijetí opatření k zajištění
respektování soukromého života ve vztazích mezi jednotlivci. Při určování,
zda takový pozitivní závazek existuje, je třeba dle názoru Evropského soudu
brát zřetel na spravedlivou rovnováhu všeobecných zájmů společnosti
a zájmů jednotlivce.3 7
6. Ochrana práva osoby na soukromí podle čl. 8 Úmluvy I není
absolutní. Platí však, že veškeré zásahy do těchto práv musí být zákonné,
sledující jeden z legitimních cílů zmíněných v odst. 2 čl. 8 Úmluvy I a musí
být nezbytné v demokratické společnosti (čl. 8 odst. 2 Úmluvy), tedy
odpovídající naléhavé společenské potřebě a přiměřené sledovanému
legitimnímu cíli, jak judikoval Evropský soud pro lidská práva dne 19.9.2000
ve věci Gnahore v. Francie.^
Judikatura Evropského soudu pro lidská práva při posuzování naplnění této klauzule
veřejného pořádku3 9
vychází ze zásady, že ospravedlnit omezení práva na soukromý život, jež
se vztahuje k intimní sféře jednotlivce, lze jen obzvláště závažnými potřebami.4 0
Evropský
soud v rozhodnutí ze dne 27.9.1999 ve věci Smith a Grady v. Spojené království proto
konstatoval, že „pokud jde o nejintimnější části soukromého života jednotlivce, musí existovat
obzvláště vážné důvody pro takovýto zásah, aby bylo možno tento ještě podřadit pod rámec
odstavce 2 článku 8".4 1
7. Pojem „soukromý život" obecně zahrnuje dle rozhodnutí Evropského
soudu pro lidská práva ze dne 26.3.1985 ve věci X. a Y. v Nizozemí „fyzickou
i morální integritu osoby".4 2
Soud prozatím zahrnul pod pojem soukromý
3 6
Citováno dle Tomisová, M. op. cit. sub 22, s 8.
3 7
K tomu srov. Drgonec, op. cit. sub 34, s. 24.
3 8
Citováno dle Tomisová, M. op. cit. sub 22, s. 7.
3 9
Blíže např. Sudre, F. op. cit. sub 1, s. 121.
4
° Sudre, F. op. cit. sub 1, s. 184.
4 1
Citováno dle Tomisová, M. op. cit. sub 22, s. 8.
4
2 Sudre, F. op. cit. sub 1, s 186, X a Y v. Nizozemí, 26.3.1985, Hubálková, E. op. cit. sub 14,
s. 53.
III. část 79
život takové oblasti, jako je rozhodování o změně pohlaví, jméno, sexuální
orientace a sexuální život.4 3
8. Relevantním rozhodnutím Evropského soudu pro lidská práva,
vztahujícím se k čl. 8 Úmluvy I, je rozhodnutí ze dne 22.7.2003 ve věci Y.F.
v. Turecko. Stěžovatel ve své stížnosti brojil proti údajně nedobrovolnému
gynekologickému vyšetření své ženy. Evropský soud nepochyboval o tom, že
se ustanovení čl. 8 Úmluvy I na daný případ vztahuje. Uvedl, že tělo osoby je
nejintimnějším prvkem soukromého života, a nucená prohlídka je tak
zásahem do práva na jeho respektování. Vláda namítala, že podobné
vyšetření nebylo možné provést bez souhlasu vyšetřované ženy. Soud však
mínil, že za daných okolností nebylo možné očekávat, že stěžovatelova žena
bude proti vyšetření klást odpor, neboť se nacházela ve vazbě.4 4
Z dalších relevantních rozhodnutí je možné zmínit rozhodnutí Komise ve věci X v.
Rakousko, v němž Komise rozhodla, že „lékařský zákrok, i kdyby byl sebedůležitější, musí
respektovat právo na soukromí (článek 8 Úmluvy I)."4 5
Komise v citovaném rozhodnutí uvedla,
že „prozatím považuje krevní zkoušku nařízenou v soudním řízení za nezbytné opatření
k ochraně práv a svobod bližních a příbuzných".4 6
Jiným relevantním rozhodnutím je již zmíněné rozhodnutí Evropského soudu ve věci
Pretty v. Spojené království. Stěžovatelka namítala nejen porušení čl. 2 Úmluvy, ale také
porušení právě čl. 8 Úmluvy. Soud v tomto svém rozhodnutí konstatoval, že zásah do
soukromí byl v tomto případě ospravedlněn jako „nezbytný v demokratické společnosti".4 7
9. Lze se domnívat, že provedení lékařského zákroku bez souhlasu
pacienta, příp. dokonce i proti jeho vůli, představuje zásah do práva na
respektování soukromého života. Jak bylo uvedeno v komparativní části
této práce, provedení lékařského zákroku bez souhlasu pacienta, představuje
jednoznačný zásah do práva na soukromí podle konstantní judikatury
v USA.
4 3
Tomisová, M. op. cit. sub 22, s. 8.
4 4
Citováno dle Hubálková, E. op. cit. sub 14, s. 53.
4 5
Garay, A. op. cit. sub 26, s. 11.
4 6
Garay, A. op. cit. sub 26, s. 11.
4 7
Citováno dle Císařová, D. - Sovova, O. op. cit. sub 16, s. 116.
III. část 80
V této souvislosti lze jmenovat např. precedenční rozhodnutí Nejvyššího soudu USA
ve věci Doe v. Bolton z roku 1973, týkající se práva ženy na potrat, kde soud konstatoval, že
„svoboda starat se o zdraví a o osobu se chrání právem na soukromí' ,48
Podobně také Nejvyšší soud státu New Jersey v jiném precedenčním rozhodnutí
Quinlan v. Quinlan (1976), konstatoval: „Ústavní právo na soukromí, přiznané federální
ústavou i Ústavou státu New Jersey, je dostatečně široké, aby se do něho dalo zahrnout
rozhodnutí jednotlivce o odmítnutí léčby".49
10. Český Ústavní soud měl příležitost se k obsahu práva na soukromí
v souvislosti s poskytování zdravotní péče vyslovit především v již zmíněném
rozhodnutí ze dne 18.5.2001, sp. zn. IV. ÚS 639/2000. V tomto svém
rozhodnutí Ústavní soud uvedl:
„Každý člověk je svobodný a není povinen činit nic, co mu zákon neukládá. Z toho
vyplývá, že také v otázkách péče o vlastní zdraví záleží jen na jeho svobodném rozhodnutí, zda
a v jaké míře se podrobí určitým lékařským výkonům, a jen zákon ho může zavázat, že určitá
vyšetření podstoupit musí. Tuto zásadu pak vyjadřuje § 23 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o
péči o zdraví lidu, podle kterého se vyšetřovací a léčebné výkony mohou zásadně provádět jen
se souhlasem nemocného, anebo je-li možné tento souhlas předpokládat. Tato
nedotknutelnost integrity osobnosti jako základní ústavní princip, a z toho vyplývající zásada
svobodného rozhodování v otázkách péče o vlastní zdraví, však není v žádné společnosti
absolutní a neomezená. Proto i citované ustanovení zákona o péči o zdraví lidu v odstavci 4
určuje situace, za kterých mohou být lékařské úkony provedeny i proti vůli občana (pacienta).
V dané věci by se mohlo jednat např. o stav, kdy osoba jevící známky duševní choroby nebo
intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí, případně kdy se jedná o výkon nutný k záchraně
života či zdraví. Ze zjištěných okolností případu však m á Ústavní soud za nepochybné
prokázané, že o žádnou takovou situaci se nejednalo. Proto také vyžádaná a realizovaná
asistence policie při transportu stěžovatelky do psychiatrické léčebny nutně představuje
donucovací akt, pro který není žádné opory v ustanoveních zákona o Policii ČR, na která bylo
ve vyjádření účastníka řízení poukázáno, ani v jiných zákonech. Podle § 43 zákona o Policii ČR
má sice každý, tedy i lékař, právo obrátit se na policii se žádostí o pomoc, nemůže však být
sporu o tom, že tato pomoc končí tam, kde začíná ústavně garantovaná svoboda jednotlivce. O
situaci předpokládanou v § 44 zákona o Policii ČR se pak zřejmě nejednalo, neboť nešlo o
výkon rozhodnutí státního orgánu, a tedy jej stěžovatelka ani nemohla rušit, resp. jeho
vykonavatele ohrožovat. Stejně tak nešlo o situaci předpokládanou ustanovením § 14 odst. 1
písm. a) zákona o Policii ČR, kdy je policista oprávněn zajistit osobu, která svým jednáním
bezprostředně ohrožuje svůj život anebo život či zdraví jiných osob nebo majetek."
48 Doe v. Bolton, 410 U.S. 179, s. 213 (1973), citováno dle Vozár, J. Eutanázia, právně
aspekty. Pezinok, 1996, s. 75.
« Quinlan v. Quinlan, 355 A.2d 647 (N.J. 1976).
III. část 81
11. Jiným rozhodnutím, které se uvedené problematiky týká, je rozhodnutí
Ústavního soudu ze dne 20.8.2004, sp. zn. III. ÚS 459/2003. V tomto svém
rozhodnutí Ústavní soud zkoumal, zda rozhodnutí soudu o svěření
nezletilého dítěte ve věku 6 let do péče zdravotnického zařízení z důvodu, že
rodiče nezletilého jako jeho zákonní zástupci odmítli (z tvrzených
„náboženských a zdravotních" důvodů) udělit „informovaný souhlas" k další
lege artis léčbě dítěte, zasáhlo do práva na respektování soukromého
a rodinného života rodičů tohoto dítěte.
Ústavní soud shledal, že se o zásah do soukromého a rodinného života rodičů
nezletilého sice jedná, nicméně jde o zásah zcela oprávněný, který je odůvodněn „relevantním
a více než dostatečným důvodem, jímž je ochrana zdraví a života dítěte".
V této souvislosti je nicméně třeba uvést, že v posuzovaném případě se jednalo o
nezletilé dítě ve věku 6 let, které podle Ústavního soudu nebylo schopno vzhledem ke svému
věku a okolnostem případu dostatečně autonomně formulovat svůj názor na léčbu, a proto
Ustavní soud nezohlednil skutečnost, že „názor nezletilého na léčbu" nebyl vůbec zjišťován.
V takovém případě byl požadavek na respektování autonomie dítěte (realizovaný jeho
zákonnými zástupci) ve vztahu ke zdravotnickým pracovníkům, kteří měly „své", byť s největší
pravděpodobností zcela oprávněné, představy o léčbě dítěte, založené na postupech lege artis,
výjimečně „slabý". Zcela jiná situace by nastala např. v případě dítěte ve věku 15 let.
III. část 82
3.2. Úmluva o lidských právech a biomedicíně
1. Charakteristika Úmluvy
1. Mezinárodní dokument Úmluva o lidských právech a biomedicíně
(Úmluva II), dohodnutý na půdě Rady Evropy v roce 1997, je jedním
z hmatatelných výsledků snah na poli tzv. bioetiky5 0
, které probíhaly (resp.
probíhají) na různých místech a v různých formách již řadu desetiletí.
Rada Evropy se problematikou bioetiky začala intenzivně zabývat zejména po roce
1990, kdy na 17. konferenci evropských ministrů spravedlnosti v Istanbulu v červnu 1990
byla přijata Rezoluce č. 3 (90) o bioetice. Tato rezoluce iniciovala práce na Úmluvě II.
Vypracováním Úmluvy II byl pověřen Výbor CAHBI (Výbor expertů v oblasti bioetiky),
ustanovený k tomuto účelu, který úzce spolupracoval s dalšími výbory Rady Evropy, zejména
s Řídícím výborem pro lidská práva (CDDH) a s Evropskou zdravotnickou komisí (CDSP).
Návrh Úmluvy II byl po poměrně obtížných jednáních, jichž účastnily odborné orgány všech
členských zemí Rady Evropy, a po přijetí schvalovacího stanoviska Parlamentního
shromáždění RE, přijat Výborem ministrů RE dne 19.6.1996, když ještě před tím k návrhu
vydal svou rezoluci pod č. 1085 (1996) Evropský parlament, jakožto orgán Evropské unie. Je
uváděno, že potřebné jednomyslnosti při konečném hlasování ve Výboru ministrů bylo
dosaženo pouze dík absencím Německa, Polska5 1
a Belgie, které s textem Úmluvy II z různých
důvodů nesouhlasily.5 2
2. Úmluva II byla předložena k podpisu dne 4.4.1997 ve španělském
Oviedu. Jak již bylo řečeno, řada významných evropských zemí mezi
signatáři Úmluvy chybí.5 3
Úmluva II nabyla účinnosti dne 1.12.1999. Česká
5 0
Předmětem bioetiky je „systematické studium lidského jednání v oblasti věd o životě a v péči
o zdraví". Je to tedy obor širší než lékařská etika. K tomu blíže Munzarová, M. Zdravotnická
etika od A do Z. Praha : Grada, 2005, s. 16-17.
5 1
Polsko nicméně Úmluvu II dne 7.5.1999 podepsalo.
5 2
K tomu srov. Vysvětlující zpráva k Úmluvě II (Convention for the protection of Human
Rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicíne:
Convention on Human Rights and Biomedicíně (ETS No. 164). Explanatory Report);
Haderka, J. K obsahu a výkladu Evropské úmluvy o lidských právech a biomedicíně. Správní
právo, 2001, č. 9, s. 281.
5 3
Mezi smluvními stranami chybí mimo jiné Německo, Velká Británie, Rakousko nebo Belgie,
z mimoevropských Austrálie, Kanada i USA, ač i těmto nečlenským státům Rady Evropy je
Úmluva II přístupna k podpisu. Na druhou stranu řada významných evropských zemí
signatářem Úmluvy II je, např. Francie, Španělsko, Nizozemí, Dánsko a další.
III. část 83
republika Úmluvu II ratifikovala dne 22.6.2001 a Úmluva II pro Českou
republika vstoupila v účinnost dne 1.10.2001.
3. Úmluva II má charakter rámcové smlouvy a předpokládá přijímání
dodatkových protokolů, jejichž předmětem má být podrobnější úprava dílčích
otázek v oblasti medicíny a aplikované biologie. Jako první byl přijat
Dodatkový protokol k Úmluvě II o zákazu klonování lidských bytostí z roku
1998, který vstoupil v účinnost dne 1.3.2001. Dalšími dodatkovými
protokoly jsou Dodatkový protokol o transplantaci orgánů a tkání lidského
původu z roku 2002 a Dodatkový protokol o biomedicínském experimentu
z roku 2005. V době zpracování této práce dva posledně zmíněné dodatkové
protokoly doposud nevstoupily v účinnost.5 4
Česká republika podepsala
a ratifikovala pouze Dodatkový protokol o zákazu klonování lidských bytostí
z roku 1998.
5 4
Důvodem je současný nedostatečný počet ratifikací.
III. část 84
2. Význam Úmluvy v českém právu
1. Cílem Úmluvy II bylo zakotvení určitého minimálního standardu
ochrany lidských práv v medicíně a aplikované biologii, který bude zaručen
ve všech smluvních státech. Smluvní státy Úmluvy II se v čl. 1 odst. 2
Úmluvy II zavázaly přijmout do svého právního řádu „opatření nezbytná pro
zajištění účinnosti ustanovení Úmluvy Iľ. Současně se zavázaly zajistit „bez
zbytečného prodlení odpovídající právní ochranu tak, aby předešly nebo
zamezily porušování práva a zásad stanovených touto Úmluvou" (čl. 23
Úmluvy II) a rovněž zajistit „odpovídající právní postih pro případy porušení
Úmluvy Iľ (čl. 25 Úmluvy II).
2. Způsob plnění závazků smluvních států Úmluvy II vyplývajících
z Úmluvy II je plně v kompetenci těchto států a jejich národních právních
úprav. Některé státy Úmluvu II inkorporovaly do svého právního řádu, jiné
jen uvedly v soulad s Úmluvou II národní legislativu. Při podpisu Úmluvy II
bylo rovněž možné učinit k některému z článků Úmluvy výhradu ve smyslu
čl. 36 Úmluvy II. Česká republika žádnou takovou výhradu neučinila
a Úmluvu II do svého právního řádu inkorporovala, a to i za situace, kdy
Úmluvu II do svého právního řádu v dostatečné míře nepromítla.
3. Pro vnitrostátní zákonodárství smluvních států Úmluvy II platí
v důsledku ratifikace Úmluvy zásadní omezení: „Žádná omezení nelze uplatnit
na výkon práv a ochranných ustanovení obsažených v Úmluvě II kromě těch,
která stanoví zákon55
a která jsou nezbytná56
v demokratické společnosti v
zájmu bezpečnosti veřejnosti, předcházení trestné činnosti, ochrany veřejného
zdraví nebo ochrany práv a svobod jiných" (čl. 26 odst. 1 Úmluvy II).
5 5
„Zákonem" se v judikatuře Evropského soudu pro lidská práva rozumí celé hmotné právo zákonné,
podzákonné nebo precedenční rozhodovací praxe soudů. Legální podklad k zásahu
tedy může poskytnout i správní akt. K tomu blíže: Sudre, F. op. cit. sub 1, s. 122.
5 6
Pojem „nezbytnosti" dle judikatury Evropského soudu pro lidská práva „obnáší naléhavou
společenskou potřebu"; provedená opatření musí zejména být přiměřená vzhledem ke
sledovanému legitimnímu cíli. K tomu blíže: Sudre, F. op. cit. sub 1, s. 124.
III. část 85
Ani tato zákonná omezení směřující k taxativně vyjmenovaným
legitimním cílům se však nesmí týkat v Úmluvě II explicitně uvedených
článků.
Těmito články jsou čl. 11 (zákaz diskriminace osoby z důvodu jejího genetického
dědictví), čl. 13 (zákaz zásahů do lidského genomu z jiných než preventivních, diagnostických
nebo léčebných účelů, přičemž absolutně nepřípustné jsou zásahy, jejichž cílem je jakákoliv
změna genomu některého z potomků), čl. 14 (zákaz volby pohlaví při použití postupů lékařsky
asistované reprodukce s výjimkou prevence před vážnou dědičnou chorobou vázanou na
pohlaví), čl. 16 a 17 (ochrana osob zapojených do vědeckého výzkumu skrze explicitně
vypočtené minimální podmínky přípustnosti zásahu do jejich tělesné integrity, resp. specifická
ochrana osob neschopných dát souhlas k výzkumu skrze další, specifické podmínky
přípustnosti zásahu do jejich tělesné integrity), čl. 19 a 20 (ochrana dárců při transplantacích
ex vivo, opět skrze podmínky přípustnosti zásahu do jejich tělesné integrity, resp. specifická
ochrana osob, která nejsou schopny dát souhlas k odběru), čl. 21 Úmluvy II (zákaz finančního
prospěchu z lidského těla a jeho částí).
4. Naopak, pro případ, že vnitrostátní právní úprava smluvního státu
chrání Úmluvou II zaručená práva v širším rozsahu, obsahuje Úmluva
klauzuli obvyklou v mezinárodních smlouvách o lidských právech, podle níž
„žádná z ustanovení Úmluvy II nelze vykládat jako omezující nebo jinak
ovlivňující smluvní strany při možnosti poskytnout větší právní ochranu při
aplikaci biologie nebo medicíny, než je stanoveno v Úmluvě Iľ (čl. 27 Úmluvy
II). To platí přirozeně i pro mezinárodní smlouvy, kterými je smluvní stát
vázán, a které inkorporoval do svého právního řádu, pokud poskytují
právům zaručeným v Úmluvě II širší ochranu.
5. V českém právním řádu je vztah Úmluvy II, která je kvalifikovanou
mezinárodní smlouvou ve smyslu čl. 10 Ústavy, a vnitrostátní právní úpravy,
řešen především ústavními předpisy. Ústavní pravidla pro posuzování vztahu
mezinárodních smluv a vnitrostátního práva byla již uvedena v části 3.1.1
této práce. Lze proto jen stručně shrnout, že v souladu se základním
aplikačním pravidlem, jímž je pravidlo o aplikační přednosti všech
mezinárodních smluv ve smyslu čl. 10 Ústavy před zákonem (čl. 10 Ústavy),
resp. i před dalšími (podzákonnými) právními předpisy (čl. 95 odst. 1
Ústavy), má Úmluva II přednost před vnitrostátní právní úpravou. Úmluva II
je současně referenčním kritériem pro posuzování vnitrostátního práva
Ústavním soudem.
III. část 86
Pro úplnost lze poznamenat, že Úmluva II byla patrně poslední mezinárodní smlouvou
schválenou Parlamentem ČR jako tzv. mezinárodní smlouva o lidských právech podle čl. 39
odst. 4 Ústavy ve znění před tzv. euronovelou Ústavy provedenou ústavním zákonem č.
395/2001 Sb., tj. za souhlasu třípětinové většiny všech poslanců a třípětinové většiny
přítomných senátorů. Tato skutečnost je významná proto, že - jak již bylo řečeno v části 3.1.
kap. 1 této práce - z konstantní judikatury Ústavního soudu lze usuzovat, že Ústavní soud i
po zrušení kategorie tzv. mezinárodních smluv o lidských právech nadále vychází z toho, že
mezinárodní smlouvy o lidských právech jsou součástí ústavního pořádku v tzv. materiálním
slova smyslu, a proto jsou vedle ústavních zákonů nadále referenčním kritériem pro
posuzování vnitrostátního práva Ústavním soudem.
6. Za tohoto stavu v českém právu platí, že pokud mezinárodní
smlouva (tj. Úmluva II a na ní navazující dodatkové protokoly, jsou-li
Českou ratifikovány dle čl. 49 Ústavy) upravuje dotčenou oblast
poskytování zdravotní péče jiným způsobem než platné zákonodárství,
popř. upravuje navíc některé otázky, které zatím nejsou vůbec
předmětem platného zdravotnického zákonodárství, je třeba při
praktické aplikaci postupovat podle příslušné mezinárodní smlouvy.57
Toto pravidlo však nelze považovat za absolutní, a to zejména vzhledem ke
skutečnosti, že některé zákonné „odchylky" mohou splňovat shora uvedené podmínky tzv.
doložky veřejného zájmu ve smyslu ustanovení čl. 26 Úmluvy II, tj. mohou být „nezbytná
v demokratické společnosti v zájmu bezpečnosti veřejnosti, předcházení trestné činnosti,
ochrany veřejného zdraví nebo ochrany práv a svobod jiných". To má za následek, že
v současné době se vedou odborné polemiky i o tak elementárních a základních pravidlech,
jako jeho rozsah tzv. poučovací povinnosti lékaře ve smyslu čl. 5 Úmluvy II, tj. zda se citované
ustanovení čl. 5 Úmluvy II, které je způsobilé zavazovat i vnitrostátní subjekty, vztahuje na
předmětné situace „zcela" nebo zda je „více" či „méně" modifikováno dosud platícím zákonem o
péči o zdraví lidu z roku 1966, který umožňoval informaci o zdravotním stavu před pacientem
zatajit, a dokonce namísto pacienta informovat jeho příbuzné.5 8
Výsledkem je naprosto
nevyhovující stav medicínského práva v České republice, který se vyznačuje vysokým stupněm
právní nejistoty subjektů, jejichž chování zákon reguluje, zejména pak lékařů a
zdravotnických pracovníků vůbec.
5 7
Shodně Knap, K. - Švestka, J. - Jehlička, O. Ochrana osobnosti podle občanského práva.
4. vydání. Praha : Linde, 2004, s. 215.
5 8
K tomu blíže Jirka, V. Tzv. informovaný souhlas s lékařským zákrokem jako nezbytný
předpoklad přípustnosti zásahu do jeho tělesné integrity. Právní rozhledy, 2004, č. 15, s. 566.
III. část 87
3. Relevantní ustanovení Úmluvy
a) Obecně
1. Pro oblast poskytování zdravotní péče (provádění lékařských zákroků)
jsou významná v zásadě všechna ustanovení Úmluvy II. Zvláštní význam pro
sledovanou oblast však mají především ustanovení zakotvující:
• obecné pravidlo tzv. informovaného souhlasu pacienta s lékařským
zákrokem (čl. 5 Úmluvy II),
• ochranu osob neschopných dát souhlas s lékařským zákrokem (čl. 6
Úmluvy II),
• ochranu osob s duševní poruchou (čl. 7 Úmluvy II),
• výjimku z pravidla tzv. informovaného souhlasu v situacích nouze (čl. 8
Úmluvy II),
• pravidlo zřetele na tzv. dříve vyslovená přání (čl. 9 Úmluvy II),
• ochranu osob zapojených do vědeckého výzkumu (čl. 16 a 17 Úmluvy II),
• ochranu dárců při transplantacích ex vivo (čl. 19 a 20 Úmluvy II).
b) Obecné pravidlo tzv. informovaného souhlasu (čl. 5 Úmluvy II)
1. Ještě v roce 1989 se v české odborné literatuře setkáváme s poměrně
zásadním odmítáním zahraniční (zejména americké a německé) praxe
náležitého respektování práva pacienta na sebeurčení5 9
a konstatování
neopodstatnenosti „despektu k tzv. paternalismu", kdy pacient nechává
(resp. je nucen nechat) veškerá rozhodnutí na lékaři.6 0
Naproti tomu
v západní Evropě se již v té době několik desetiletí prosazoval zmíněný
americký, resp. německý model tzv. informovaného souhlasu pacienta,
založený na mnohem autonomnějším postavení pacienta vůči lékaři než
odpovídalo modelu tradičnímu, paternalistickému. Dokladem naznačených
tendencí v západoevropských státech je mimo jiné řada doporučení orgánů
Rady Evropy, např. Doporučení RE R / 8 5 / 3 ze dne 23. března 1985 o
5 9
Štěpán, J. Právo a moderní lékařství. Praha : Panorama, 1989, s. 14.
6 0
Štěpán, J. op. cit. sub 59, s. 63.
III. část 88
právních povinnostech lékařů ve vztahu k pacientům, dokument Regionální
úřadovny Světové zdravotnické organizace pro Evropu „Deklarace práv
pacientů v Evropě" z roku 1994 apod.6 1
2. Jistým vyvrcholením tendencí, které směřovaly k větší právní ochraně
pacienta, pokud jde o jeho právo na sebeurčení, je právě znění Úmluvy II,
která - jak výslovně uvádí tzv. Vysvětlující zpráva k Úmluvě II6 2
- vychází
z toho, že na mezinárodní úrovni existuje již uznávané pravidlo, že „nikdo
zásadně nesmí být nucen podstoupit jakýkoli zákrok bez svého souhlasu".63
Základní pravidlo obsažené v Úmluvě II zní:
• „Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví (resp. „v oblasti zdraví", angl.
„in the health field")6 4
je možno provést pouze za podmínky, že k
němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas" (čl. 5
odst. 1 Úmluvy II).
• Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze
zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích (čl. 5 odst. 2 Úmluvy II).
Jak zdůrazňuje Vysvětlující zpráva k Úmluvě II: „Toto pravidlo jasně
6 1
K tomu srov. Garay, A. op. cit. sub 26, s. 12 - 13.
6 2
Convention for the protection of Human Rights and dignity of the human being with regard
to the application of biology and medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine
(ETS No. 164). Explanatory Report (zkráceně "Vysvětlující zpráva"). Vysvětlující zpráva byla
vypracována z pověření generálního tajemníka Rady Evropy předsedou Řídícího výboru Rady
Evropy pro bioetiku panem Jeanem Michaudem. Tato zpráva je v současnosti, při neexistenci
jakékoli judikatury, resp. stanovisek Evropského soudu pro lidská práva k Úmluvě II, patrně
nejvíce relevantním pramenem pro výklad Úmluvy II, byť se samozřejmě nejedná o výklad
„směrodatný". Při zpracování této práce bylo vycházeno z anglického znění této zprávy.
6 3
Vysvětlující zpráva, bod 34.
6 4
Přidržuji se oficiálního českého překladu publikovaného ve Sbírce mezinárodních smluv.
Správněji by nicméně mělo být uvedeno „jakýkoli zákrok v oblasti zdraví" („an intervention in
the health field"). Nuance mezi nepřesným oficiálním českým zněním a rozhodným anglickým
zněním je patrná např. v případě lékařských zákroků bez jakékoli zdravotní indikace (ryze
estetické lékařské zákroky, odběr transplantátu od živého dárce při transplantaci ex vivo, tzv.
biologický, nikoliv terapeutický pokus apod.). V těchto případech lze dotčený zásah do tělesné
integrity pacienta zpravidla jen obtížně podřadit pod pojem „péče o zdraví", byť se na uvedené
situace („oblast, sféra zdraví") předmětný článek Úmluvy nepochybně vztahuje.
III. část 89
vymezuje autonomii pacienta ve vztahu k profesionálním zdravotnickým
pracovníkům a vede k odklonu od paternalistických přístupů, které by mohly
přehlížet přání pacienta".5 5
Souhlas pacienta se považuje za svobodný a informovaný, pokud je dán na základě
objektivních informací ohledně povahy a možných následků plánovaného zákroku nebo jeho
alternativ poskytnutých pacientovi zodpovědným profesionálním zdravotnickým
pracovníkem6 6
, a to při absenci jakéhokoli nátlaku jakékoli osoby na pacienta. ČI. 5 odst. 2
Úmluvy II zmiňuje nejdůležitější aspekty informace, která musí předcházet zákroku, nejedná
se však o výčet úplný (vyčerpávající): informovaný souhlas ve smyslu čl. 5 odst. 1 Úmluvy II
musí podle okolností zahrnovat i další prvky. Tato informace musí zahrnovat účel, povahu a
následky zákroku a rizika s ním spojená. Informace o rizicích spojených se zákrokem nebo
s alternativními postupy musí pokrýt nejen rizika nezbytně spojená s druhem zvažovaného
zákroku, ale také jakákoli rizika související s individuálními znaky (charakteristikami)
každého pacienta, jako je věk nebo existence jiných chorob. Požadavky pacienta na doplňující
informace, musí být adekvátně splněny."6 7
Lze tedy shrnout: Aby byl souhlas platný, musí
být dotčená osoba informována o (všech) podstatných (relevantních) skutečnostech
týkajících se zvažovaného zákroku.
Informace musí být dostatečně jasné a vhodně formulované pro osobu, která m á
zákrok podstoupit. Pacient musí být, za pomocí užití výrazů, jímž je schopen porozumět,
uveden do pozice, v níž je schopen zvážit nutnost nebo účelnost cíle a metod zákroku
v porovnání s jeho riziky a obtížemi nebo bolestmi, které způsobí.6 8
Svoboda souhlasu mimo jiné znamená, že souhlas může být kdykoli odvolán;
rozhodnutí dotčené osoby musí být respektováno, jakmile tato osoba byla plně informována o
důsledcích.6 9
Právo na informaci je vskutku právem. Jak stanoví článek 10 Úmluvy II, musí být
vyhověno případnému přání pacienta nebýt informován. Povinnost vyžádat si souhlas
k navrženému zákroku tím není dotčena.7 0
6 5
Vysvětlující zpráva, bod 34.
6 6
Zodpovědným zdravotnickým pracovníkem je třeba rozumět jen osobu, která je
vnitrostátním právem oprávněna k zásahu do tělesné integrity pacienta, v naprosté většině
vážnějších zásahů je to výhradně lékař.
6 7
Vysvětlující zpráva, bod 35.
6 8
Vysvětlující zpráva, bod 36.
6 9
Vysvětlující zpráva, bod 38.
7 0
Vysvětlující zpráva, bod 40.
III. část 90
3. Pravidlo tzv. informovaného souhlasu pacienta není bezvýjimečné. Jak
bylo řečeno, Úmluva II připouští, aby právo pacienta na provedení jakéhokoli
zákroku v oblasti péče o zdraví jen se souhlasem pacienta bylo omezeno
národním zákonodárstvím, pokud se jedná o „omezení nezbytná
v demokratické společnosti v zájmu bezpečnosti veřejnosti, předcházení trestné
činnosti, ochrany veřejného zdraví nebo ochrany práv a svobod jiných". Tato
omezení nicméně musí být „přiměřená vzhledem ke sledovanému
legitimnímu cíli".7 1
4. Kromě toho Úmluva II přirozeně při splnění jistých podmínek sama
připouští provedení zákroku bez souhlasu dotčené osoby v případech, kdy
souhlas dotčené osoby získat nelze. Jedná se o případy, kdy dotčená osoba
není schopná svou vůli, tedy souhlas nebo nesouhlas s navrženým
zákrokem, projevit buď vůbec (pacient je např. v bezvědomí) nebo jen nikoli
právně relevantně (pacient je např. nezletilý).
c) Ochrana osob neschopných dát souhlas (čl. 6 Úmluvy II)
1. Některé osoby nejsou vnitrostátním právem považovány za způsobilé
(schopné) udělit úplný a platný souhlas k lékařskému zákroku. Úmluva II
pro tyto případy stanoví podmínky, za kterých může být zákrok realizován na
těchto osobách v zájmu zajištění jejich ochrany.7 2
2. Osobou neschopnou dát souhlas se zákrokem se dle Úmluvy II rozumí
jednak nezletilá fyzická osoba, která podle vnitrostátního práva nemá
způsobilost k udělení souhlasu se zákrokem (čl. 6 odst. 1 Úmluvy II), jednak
dospělá fyzická osoba, která podle vnitrostátního práva nemá způsobilost
k udělení souhlasu z důvodu duševního postižení (přesněji „mentální
nezpůsobilosti", angl. „mental disability"), nemoci nebo z podobných důvodů.
Jinými slovy, osobou neschopnou dát souhlas je taková fyzická osoba, které
vnitrostátní právo nepriznáva schopnost právně relevantně jednat.
7 1
K tomu srov. Sudre, F. op. cit. sub 1, s 124.
7 2
Vysvětlující zpráva, bod 41.
III. část 91
Vnitrostátní právo však musí brát zřetel na požadavek zbavit osoby jejich způsobilosti
k autonomnímu rozhodování pouze tam, kde je to nezbytné v jejich nejlepším zájmu.7 3
Limity stanovené Úmluvou II pro vnitrostátní právo spočívají především v konstituování
„legitimních" důvodů, pro něž je možné právo na autonomní rozhodování dotčených osob
omezit, příp. toto právo dotčeným osobám nepřiznat. U dospělých osob je to, jak bylo uvedeno,
jejich duševní postižení, nemoc nebo jiný podobný důvod. Výraz „podobné důvody", užitý v čl.
6 odst. 3 Úmluvy II, zahrnuje podle Vysvětlující zprávy k Úmluvě II situace jako např. úrazy
nebo stavy komatu, kdy pacient není schopen formulovat nebo sdělit svou vůli.7 4
U nezletilých
osob je „legitimním" důvodem pro omezení autonomie věk těchto osob.
3. Právní úprava obsažená v čl. 6 Úmluvy II stanoví následující základní
odchylky od obecného pravidla informovaného souhlasu ve smyslu čl. 5
Úmluvy II:
a) Jakýkoli zákrok na osobě neschopné udělit právně relevantní
souhlas lze provést pouze za podmínky, že k němu dal zástupný souhlas
(angl. authorisation)7 5
„její zákonný zástupce nebo příslušný orgán nebo
osoba či instituce, které jsou k tomu určeny zákonem" (čl. 6 odst. 2, 3
Úmluvy II). Určení „zákonného zástupce" nebo „zmocněného orgánu", kteří
jsou oprávněni svolení udělit, ponechává Úmluva II na vnitrostátní úpravě,
stejně jako možnost opravných prostředků, jimiž lze takové rozhodnutí
z různých důvodů zvrátit.7 6
b) Subjekt oprávněný dát zástupný souhlas k lékařskému zákroku
(viz shora) musí být informován namísto dotčené osoby v intencích čl. 5
Úmluvy II (čl. 6 odst. 4 Úmluvy II). Tím není dotčeno právo „dotčené osoby"
na poskytnutí přiměřené informace k zaujetí „stanoviska" k zákroku.
c) V případě nezletilé osoby bude její názor zohledněn jako „faktor,
jehož rozhodnost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti této
7 3
Vysvětlující zpráva, bod 42
7 4
Explanatory report, bod 43.
7 5
Nejedná se o „souhlas" k zákroku (angl. „consent"). Souhlas k zákroku může dát
v terminologii Úmluvy II pouze sama „dotčená osoba". Oficiální český překlad Úmluvy II je
v tomto naprosto nedůsledný - k tomu srov. různý překlad angl. termínu „authorisation"
v jednotlivých odst. čl. 6: a) „svolení" ( odst. 2), b) „souhlas" (odst. 3) c) „zástupný souhlas"
(odst. 5).
7 6
K tomu srov. Vysvětlující zpráva, bod 49.
III. část 92
osoby" (čl. 6 odst. 2 Úmluvy II), v případě dospělé osoby bude tato,
„...jak jen je to možné, účastna (procesu) udělení (zástupného)
souhlasu"77
(čl. 6 odst. 3 Úmluvy II). I osoba, která není schopna udělit
právně relevantní souhlas s lékařským zákrokem, m á tedy „jisté právo" na
rozhodné informace týkající se zákroku, jakož i na vyjádření vlastního
stanoviska k tomuto zákroku.
U nezletilé osoby v závislosti na jejím věku a stupni vyspělosti.7 8
Citované ustanovení
Úmluvy II mimo jiné reaguje na Úmluvu OSN o právech dítěte, která je rovněž součástí
českého právního řádu ve smyslu čl. 10 Ústavy ČR. Smluvní státy této úmluvy se zavázaly
„zajistit, aby dítěti, které je schopné vytvářet si své vlastní názory, bylo zajištěno právo
svobodně vyjadřovat tyto názory ve všech záležitostech, které se ho týkají, přičemž se názorům
dítěte přikládá závažnost podle věku a vyspělosti dítěte".
V případě dospělých osob je třeba vycházet z toho, že se nesmí nikdy zcela vyloučit
účast dospělých osob neschopných dát souhlas při rozhodování o provedení lékařského
zákroku. Tato zásada se m á promítat do procedury udělení souhlasu, kdykoli je to možné. Je
tedy nezbytné i těmto osobám vysvětlit význam a okolnosti zákroku a pak získat jejich
názor."7 9
4. Ani při splnění shora uvedených podmínek nicméně zásadně není
přípustné na dotčené osobě vykonat lékařský zákrok, který není k jejímu
přímému prospěchu (čl. 6 odst. 1 Úmluvy II). Odchylka od tohoto pravidla je
možná pouze při splnění specifických podmínek přípustnosti zákroku
v rámci lékařského výzkumu, zejména pak při splnění podmínky
minimálního rizika a minimální zátěže pro dotčenou osobu (čl. 17 Úmluvy II),
příp. při splnění specifických podmínek pro odběr obnovitelné tkáně za
účelem transplantace, zejména při splnění podmínky darování mezi
sourozenci (čl. 20 Úmluvy II).
5. Zástupný subjekt může zástupný souhlas kdykoli odvolat, pokud tak
učiní „v nejlepším zájmu" dotčené osoby, tj. osoby, která není schopna udělit
souhlas. Vysvětlující zpráva uvádí, že „lékaři a profesionální zdravotničtí
pracovníci jsou vázáni povinnosti především k pacientovi a je také součástí
7 7
K tomu srov. originální anglické znění čl. 6 odst. 3 Úmluvy II.
7 8
K tomu srov. Svoboda, P. Informovaný souhlas pacienta při lékařských zákrocích (teoretická
východiska, Úmluva o biomedicíně). Zdravotnictví a právo, 2005, č. 8, s. 22.
7 9
Vysvětlující zpráva, bod 46.
III. část 93
„profesních standardů" (čl. 4 Úmluvy II), aby jednali v zájmu pacienta.
Podřízenost souhlasu (nebo jeho odvolání) zájmům pacienta je ve shodě se
záměrem Úmluvy II, kterým je ochrana osobnosti (pacienta). Zatímco osoba
schopná dát svůj souhlas k zákroku má právo svobodně tento souhlas
odvolat, i když se to zdá být v rozporu se zájmem této osoby, nesmí totéž
platit pro souhlas daný k zákroku na jiné osobě, který by měl být odvolatelný
pouze tehdy, je-li to v zájmu této osoby..."8 0
d) Ochrana osob s duševní poruchou (čl. 7 Úmluvy II)
1. Ustanovení čl. 7 Úmluvy se zabývá specifickou problematikou léčení
pacientů trpících duševními poruchami, na niž reagoval, jak bylo uvedeno
výše, i Evropský soud pro lidská práva.8 1
Jedná se v zásadě o pacienty, kteří
jsou fakticky (a s jistými výhradami i právně) schopni formulovat svou vůli,
jejich schopnost rozhodování o navrhovaném léčení je však vážně narušena
právě jejich duševní poruchou. Článek 7 na jednu stranu umožňuje takové
osoby léčit bez ohledu na jejich souhlas, na stranu druhou zaručuje ochranu
těchto osob vymezením případů, kdy směji být podrobeny nucené léčbě
duševní poruchy tím, že tyto zákroky podmiňuje splněním pregnantně
vymezených podmínek.8 2
2. Ustanovení čl. 7 Úmluvy lije tak zcela specifickým ustanovením, které
ve specifických situacích umožňuje vykonat lékařský zákrok na osobě
zcela bez ohledu na vůli této osoby. Taková osoba se nebude ani účastnit
(procesu) případného udělení zástupného souhlasu ve smyslu čl. 6.3.
Úmluvy II.
3. Dotčená osoba musí v první řadě trpět „vážnou duševní poruchou"
(angl. „mental disorder of a serious nature"). Musí být tedy konkrétně
diagnostikováno narušení duševních schopností takového stupně, že lze
hovořit o vážné duševní poruše.
8 0
Vysvětlující zpráva, bod 48.
8 1
K tomu srov. např. rozhodnutí Winterwerp v. Nizozemí, Herzegfalny v. Rakousko Rakevič v.
Rusko apod.
8 2
Vysvětlující zpráva, bod 50.
III. část 94
Druhou podmínkou je skutečnost, že účelem zákroku je právě a jen
„léčba duševní poruchy". Pro jakýkoli jiný druh zákroku si lékař musí
vyžádat souhlas pacienta, pokud je to možné, příp. souhlas zástupné osoby,
přičemž souhlas nebo odmítnutí musí být respektovány za stejných
podmínek jako v ostatních případech.
Třetí podmínkou je skutečnost, že neprovedení zákroku by se vší
pravděpodobností mělo za následek závažné poškození zdraví dotčené osoby.
Takové nebezpečí existuje, když pacient trpí např. sebevražednými sklony.
Tento článek tedy chrání právo pacienta na zdravotní péči tak, aby nedošlo
k újmě na jeho zdraví, nikoli práva a svobody jiných osob (např. v případě
agresivního chování).
4. Při léčbě je nutno dodržovat opatření stanovená zákonem na ochranu
těchto osob. Tato opatření musí zahrnovat řádný „dozor, kontrolu
a odvolání", především pak zajištění ochrany soudem. Problematikou se
podrobněji zabývá Doporučení Parlamentního shromáždění RE 1235 z roku
1994 o psychiatrii a lidských právech.8 3
5. V případech, kdy „vážná duševní porucha" (angl. mental disorder) ve
smyslu čl. 7 Úmluvy II dosáhne intenzity, resp. kvality duševního postižení
(angl. mental disability) ve smyslu čl. 6 odst. 3 Úmluvy II, takže pacient
nejenže nečiní, nýbrž není schopen učinit souhlas se zákrokem, nelze patrně
čl. 7 nadále aplikovat, a je třeba postupovat podle čl. 6 odst. 3 Úmluvy II, tj.
zákrok zaměřený na léčbu duševní poruchy provést jen s informovaným
zástupným souhlasem zákonem určeným zástupným subjektem.8 4
e) Stav nouze vyžadující neodkladná řešení (čl. 8 Úmluvy II)
1. V oblasti medicíny existuje celá řada krizových situací, kdy tzv. „jde
o čas" a kdy z různých důvodů není možné vyžádat si souhlas pacienta, příp.
není možné vyžádat si souhlas jeho zástupného subjektu. Čl. 8 Úmluvy II
opravňuje lékaře (resp. i jiné profesionální zdravotnické pracovníky)
8 3
Vysvětlující zpráva, bod 55.
8 4
Svoboda, P.. Informovaný souhlas pacienta při lékařských zákrocích (teoretická východiska,
Úmluva o biomedicíně). Zdravotnictví a právo, 2005, č. 8, s. 20.
III. část 95
v takových situacích okamžitě jednat, aniž by třeba čekat, až bude získán
souhlas pacienta, příp. jeho zástupného subjektu. Musí však být splněny
v čl. 8 Úmluvy II definované podmínky. Ustanovení čl. 8 Úmluvy II stanoví:
„Pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv
nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro
prospěch zdraví dotyčné osoby."
2. Aplikace čl. 8 Úmluvy II je předně omezena na „stavy nouze", které
lékaři znemožňují získat řádný informovaný souhlas. Tím nejsou míněny
případy, kdy dotčená osoba nebo její zástupný subjekt udělení souhlasu
odmítá. Jedná se o případy, kdy dotčená osoba není z jakýchkoli důvodů
(např. proto, že se nachází v komatu) schopna udělit souhlas se zákrokem
a tato osoba a) nemá zástupce oprávněného udělit souhlas a se zákrokem
nelze čekat do doby než bude zástupce ustanoven nebo b) dotčená osoba
zástupce oprávněného udělit souhlas má, lékaři se jej však nepodařilo
vyhledat, resp. s ním vejít ve styk.8 5
3. Druhou podmínkou provedení zákroku ve smyslu čl. 8 Úmluvy II je
podle Vysvětlující zprávy skutečnost, že provedení léčebného zákroku
nesnese (z lékařského hlediska) odkladu. Z režimu čl. 8 Úmluvy II jsou proto
vyloučeny zákroky, jejichž odklad je přijatelný. Nejde však o omezení pouze
na zákroky zachraňující život. Obrat „nezbytný pro prospěch zdraví dotčené
osoby" je nepochybně širší než obrat „pro záchranu dotčené osoby". Jde tedy
o jakékoli z medicínského hlediska urgentní zákroky, bez jejichž okamžitého
provedení by mohlo dojít nejen k úmrtí, ale i ke zhoršení zdravotního stavu
dotčené osoby.8 6
4. Nejsou - li naplněny shora uvedené podmínky, je zásadně třeba si
vyžádat souhlas dotčené osoby ve smyslu čl. 5 Úmluvy II, příp. jejího
zástupce ve smyslu čl. 6 Úmluvy II.
8 5
Mach, J . - Prudil, L. - Marková, D. a kol. Zdravotnictví a právo. Komentované předpisy. 2.
vydání. Praha : Orac, 2005, s. 19.
8 6
Vysvětlující zpráva, bod 58.
III. část 96
J) Dříve vyslovená přání (čl. 9 Úmluvy II)
1. Jestliže se pacient nachází ve stavu, ve kterém není schopen dát se
zákrokem souhlas, pak lze zákrok provést a) se zástupným souhlasem
zástupce dotčené osoby nebo b) za podmínek nouze ve smyslu čl. 8 Úmluvy
II. V obou případech se zákrok provádí nezávisle na vůli dotčené osoby.
2. Pokud však pacient již dříve, tj. v době, kdy byl způsobilý, vyslovil své
kladné či záporné stanovisko k provedení budoucího možného lékařského
zákroku, je třeba k takovému projevu vůle pacienta podle Úmluvy II
přihlédnout. Úmluva II v čl. 9 stanoví: „Bude brán zřetel na dříve
vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient
v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání."
3. Dotčené ustanovení Úmluvy II není dosud výslovně promítnuto do
českého práva. Situace by se nicméně mohla změnit v souvislosti s přijetím
návrhu zákona o zdravotní péči, který ustanovení čl. 9 Úmluvy II výslovně
zohledňuje.8 7
Ustanovení § 103 odst. 12 návrhu zákona o zdravotní péči stanoví: Lékaři a další
zdravotničtí pracovníci jsou povinni respektovat dříve vyslovené přání pacienta ve vztahu
k budoucímu možnému poskytnutí zdravotní péče, mají-li ho k dispozici, a to za podmínky, že
pacient v době poskytování zdravotní péče není způsobilý k novému vyslovení souhlasu
s poskytnutím této péče. Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být
opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Dnve vyslovené přání není třeba
respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotní péče, k níž se toto
přání vztahuje, k takovému vývoji vědy a technického pokroku, že lze důvodně předpokládat, že
by pacient vyslovil souhlas s jejím poskytnutím. Dnve vyslovené přání nelze respektovat, pokud
by postupy podle něho vedly k aktivnímu ukončení života pacienta nebo zkrácení života
pacienta.
g) Souhlas s experimentálními zákroky (čl. 16 Úmluvy II)
1. Zvláštní úprava informovaného souhlasu při provádění lékařských
zákroků v rámci vědeckého výzkumu ve smyslu čl. 15 an. Úmluvy II spočívá
8 7
Vládní návrh zákona o zdravotní péči, sn. tisk. č. 1151.
III. část 97
v požadavku zpřísněných náležitostí souhlasu dotčené osoby, který dotčená
osoba jinak poskytuje a odvolává za podmínek čl. 5 Úmluvy II.
2. Podle ustanovení čl. 16 odstavec v) Úmluvy II musí být souhlas ze
zákrokem při vědeckém výzkumu udělen výslovně, konkrétně a musí
být zdokumentován.
Současně musí být splněny veškeré další podmínky přípustnosti lékařského
zákroku v rámci vědeckého výzkumu podle ustanovení čl. 16 Úmluvy II. Těmito
podmínkami jsou:
i) K výzkumu na člověku neexistuje žádná alternativa srovnatelného účinku;
ii) rizika výzkumu, kterým by mohla být vystavena dotyčná osoba, nejsou neúměrně vysoká
vzhledem k možnému prospěchu z výzkumu;
iii) výzkumný projekt byl schválen pnslušným orgánem po nezávislém posouzení jeho vědeckého
pňnosu včetně zhodnocení významu cíle výzkumu a multidisciplinárního posouzení jeho etické
přijatelnosti;
iv) osoby zapojené do výzkumu byly informovány o svých právech a zárukách, které zákon
stanoví na jejich ochranu.
3. Požadavek výslovného souhlasu znamená, že nepostačuje souhlas
udělený konkludentně. Požadavek konkrétního souhlasu znamená, že
souhlas se musí vztahovat na určitý, konkrétní zamýšlený zákrok.8 8
Požadavek dokumentace souhlasu znamená, že pokud je souhlas udělen
v ústní formě, musí být o něm pořízen písemný, úřední záznam, protokol,
který musí být založen do zdravotnické dokumentace dotčené osoby. Pokud
je souhlas udělen v písemné formě, musí být do zdravotnické dokumentace
dotčené osoby založen dokument, jehož obsahem je dotčený projev vůle.
V českém právu platí, že souhlas s experimentálním lékařským zákrokem
musí být vždy udělen v písemné formě (§ 27b ZPZL).
h) Souhlas s odběrem tkání nebo orgánu pro účely transplantace ex
vivo (čl. 19 Úmluvy II)
1. Rovněž zvláštní úprava informovaného souhlasu při provádění
lékařských zákroků v rámci vědeckého výzkumu ve smyslu čl. 19 an.
8 8
Vysvětlující zpráva, bod 103.
III. část 98
Úmluvy II spočívá v požadavku zpřísněných náležitostí souhlasu dotčené
osoby, který dotčená osoba jinak poskytuje a odvolává za podmínek čl. 5
Úmluvy II.
2. Podle ustanovení čl. 19 odstavec 2 Úmluvy II musí být souhlas
s odběrem orgánů nebo tkání od žijící osoby pro účely transplantace
vyjádřen výslovně a konkrétně buď písemnou formou, nebo před
příslušným úředním orgánem.
Současně musí být naplněny podmínky přípustnosti takového zákroku, tj.
k dispozici není žádný vhodný orgán nebo tkáň ze zemřelé osoby nebo jiná alternativní léčebná
metoda srovnatelného účinku (čl. 19 odst. 2 Úmluvy II).
Vzhledem k riziku spojenému s odběrem jakéhokoli orgánu, i kdyby to bylo jen riziko
spojené anestézií, které se dotčená osoba musí podrobit, musí být transplantace nezbytná
v tom smyslu, že neexistuje jiný postup, který by příjemci poskytl stejný přínos. Jinými slovy,
transplantace musí být nezbytná v tom smyslu, že neexistuje jiné řešení, které by vedlo ke
stejnému výsledku jako transplantace, tj. jiná konvenční léčba, implantace tkáně živočišného
původu, kultivované tkáně apod. Z hlediska výsledku léčby se nicméně např. výsledky léčby
dosažené dialýzou poměřované kvalitou života pacienta nepokládají za srovnatelné s výsledky
dosažené transplantací ledviny.
3. Podle českého práva musí být souhlas dárce transplantátu vyjádřen
výlučně písemnou formou (§ 7 odst. 4 TransplZ)
Ustanovení § 7 odst. 4 transplantačního zákona stanoví, že „souhlas dárce nebo
zákonného zástupce nezletilé osoby nebo zákonného zástupce osoby zbavené způsobilosti
vyslovený na základě úplného poučení podle odstavce 1 musí být svobodný, informovaný
a konkrétní", musí mít písemnou formu, musí být dárcem podepsán, datován a musí být
„založen ve zdravotnické dokumentaci dárce."
III. část 99
3.3. Občanský zákoník
1. Všeobecně
1. Shora analyzovaná ústavně zaručená práva na život, na ochranu
zdraví, na osobní svobodu i právo na soukromí tvoří v právních řádech
většiny zemí s právním řádem kontinentálního typu obsah tzv. všeobecného
osobnostního práva každé fyzické osoby.8 9
Právní úprava všeobecného
osobnostního práva, resp. její základ9 0
, je zpravidla obsažena v kodexech
občanského práva - občanských zákonících, podstatně doplněna však bývá
speciálními právními předpisy (mimo jiné také předpisy tzv. zdravotnického
práva).
Např. německý občanský zákoník z roku 1896 (dále také jen „BGB"), a to ani po
významné novelizaci provedené zákonem z 19.7.2002, týkající se změny předpisů o náhradě
škody, neobsahuje ucelenější úpravu osobnosti občana, na rozdíl např. od švýcarského nebo
i českého občanského zákoníku. Spolkový soudní dvůr (BGH) nicméně, na základě čl. 1 a čl. 2
Základního zákona (GG) ve svém známém rozhodnutí ze dne 25.4.1954 uznal existenci tzv.
všeobecného osobnostního práva (allgemeines Persônlichkeitsrecht).9 1
V důsledku tohoto a
následujících rozhodnutí Spolkového soudního dvora pak německá občanskoprávní nauka
i rozhodovací praxe soudů vychází z existence všeobecného osobnostního práva člověka
v německém právu.
Podobná situace je v právu rakouském nebo francouzském, kde je občanskoprávní
ochrana osobnosti fyzické osoby významným způsobem dotvářena konstantní rozhodovací
praxí soudů.9 2
Ve francouzském právu je navíc v poslední době, jak je podrobněji uvedeno
v části 2.4. této práce, věnována značná pozornost úpravě tzv. právního režimu lidského těla
přímo v občanském zákoníku.9 3
8 9
Podrobněji Knap, K. - Švestka, J. - Jehlička, O. op. cit. sub 57, s. 37 an.
9 0
Úprava v občanskoprávních zákonících je mnohdy jen zlomkovitá - např. v SRN nebo
v Rakousku.
9 1
Čl. 1: Důstojnost člověka je nedotknutelná. Dbát o ní a chránit ji je povinností veškeré
státní moci.
Čl. 2: Každý má právo na svobodný rozvoj osobnosti, pokud neporušuje ústavní řád nebo
pravidla mravnosti.
9 2
Švestka, s. 47- 49.
9 3
K tomu srov. dokument: Zpráva francouzské Parlamentní mise pověřené přípravou
podkladů k revizi francouzských „bioetických zákonů", 11. legislativní období, tisk 3208, z
III. část 100
V angloamerickém právu je ochrana jednotlivých hodnot osobnosti fyzické osoby
v soukromoprávní oblasti zabezpečována prostřednictvím specifických žalob (actions)
založených na jednotlivých skutkových podstatách. V souvislosti s výkladem o vývoji názorů
na právní význam souhlasu pacienta s lékařským zákrokem již byly zmíněny žaloby pro
nedovolené porušení tělesné integrity (tzv. battery), příp. pro přivození újmy na zdraví (tzv.
assault).94
2. V českém právu je již od roku 1964, tj. od vydání aktuálně platného
občanského zákoníku č. 40/1964 Sb., obsažena v občanském zákoníku tzv.
obecná (generální) klauzule zakotvující tzv. všeobecné osobností právo každé
fyzické osoby. Navzdory tomuto faktu však až do roku 1989 tato právní
úprava nebyla v praxi příliš aplikována a občanské právo bylo i v tomto
období nadále - po sovětském vzoru - chápáno jen jako právo majetkové. To
byl mimo jiné i jeden z důvodů, proč tehdejší teorie zdravotnického práva
odmítala aplikaci občanského zákoníku na právní vztahy vznikající při
poskytování zdravotní péče.9 5
3. Zcela jiná situace nastává po přijetí nových ústavních předpisů po
roce 1989 a v důsledku činnosti Ústavního soudu. Obě tyto skutečnosti
významným způsobem přispěly k většímu významu občanskoprávní úpravy
ochrany osobnosti, neboť - jak bylo uvedeno - řada tzv. ústavně zaručených
práv tvoří obsah tzv. všeobecného osobnostního práva. V návaznosti na
zmíněné skutečnosti, a současně také v návaznosti na přistoupení České
republiky k řadě mezinárodních smluv o lidských právech, v některých
případech dokonce s možností jednotlivce dovolat se jejich porušení
k mezinárodnímu orgánu soudního typu, dochází také k nutnému zpřesnění
roku 2001, pracovní překlad Ministerstva zdravotnictví ČR; Knap, K. - Švestka, J. - Jehlička,
O. op. cit. sub 57, s. 48.
9 4
K tomu srov. Dingwall, R. - Fenn, P. - Quam, L. Medical negligence, Oxford : Centre for
Socio-Legal Studies, 1991; Babar, S.: True consent, informed consent and the English law.
Anil Aggrawaľs Internet Journal of Forensic Medicíne and Toxicology, 2003; Vol. 5, No. 2.
/citováno dne 14.10.2005/. Dostupný z: www.geradts.com/anil/ij/vol_005_no_002/papers/
paper002.html; Szszygiel, T.: Mary E. Schloendorff, Appellant, v . The Society of the New York
Hospital, Respondent /citováno dne 14.10.2005/. Dostupný z:
www.wings.buffalo.edu/faculty/research/bioethics/ schloen0.html
9 5
K tomu srov. Štěpán, J. Společenské aspekty právní odpovědnosti zdravotníka. Sborník
vědeckých prací LFUK. Hradec Králové, 1969, č. 4, s. 421. Jinak Drgonec, J. - Holländer, P.
Moderná medicína a právo. 2. vydání. Bratislava : Obzor, 1988, s. 14.
III. část 101
speciálních právních (zákonných) úprav, které na obecnou občanskoprávní
úpravu navazují (tiskový zákon apod.), čímž se ochrana osobnostních práv
precizuje.
4. V oblasti zdravotnictví k přijetí adekvátní zákonné úpravy, navazující
na úpravu obsaženou v občanském zákoníku, bohužel dosud nedošlo.
Výjimkou je zákon č. 285/2002 Sb., transplantační zákon, kde je nicméně
řešena jen velmi úzká výseč právních vztahů vznikajících při poskytování
zdravotní péče.
5. V současné době je v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR
projednáván nový kodex zdravotnického práva - zákon o zdravotní péči.9 6
Současně je připravován také nový občanský zákoník, který by měl - soudě
podle dosud zveřejněných návrhů9 7
- obsahovat i základy ochrany osobnosti
při poskytování zdravotní péče.9 8
9 6
Vládní návrh zákona o zdravotní péči, sn. tisk. č. 1151
9 7
K tomu srov. podrobněji: Eliáš, J. - Zikulínová, M. Principy a východiska nového kodexu
soukromého práva, Praha : Linde, 2001, s. 139 an.; dále paragrafované znění nového
občanského zákoníku zveřejněné na internetových stránkách www.juristic.cz, ustanovení §§
70 an.
9 8
Již při zběžném porovnání prezentovaného návrhu nového občanského zákoníku
a navrhovaného zákona o zdravotní péči je zjevné, že oba právní předpisy byly připravovány
bez adekvátní koordinace. Domnívám se, že na návrhu zákona o zdravotní péči je až příliš
vidět, že byl připravován legislativci zaměřenými výhradně na veřejné právo (pokud jde
o terminologii apod.), byť se má jednat o předpis, který - minimálně ve svých příslušných
částech týkajících se poučení pacienta a významu souhlasu pacienta s lékařským zákrokem upravuje
oblast jednoznačně soukromoprávní.
III. část 102
2. Tzv. generální klauzule (§11 ObčZ)
1. Ustanovení § 11 ObčZ stanoví, že „fyzická osoba má právo na ochranu
své osobnosti, zejména života a zdraví, občanské cti a lidské důstojnosti, jakož
i svého soukromí Tím občanskoprávní úprava rozvíjí ústavněprávní
ochranu dílčích práv, která tvoří všeobecné osobnostní právo a která - např.
právo na ochranu života, právo na ochranu zdraví, právo na ochranu
soukromí - citované ustanovení § 11 ObčZ výslovně zmiňuje. Výčet dílčích
práv tvořících všeobecné osobnostní právo ve smyslu ustanovení § 11 ObčZ
je však jen demonštratívni, což odpovídá koncepci tzv. přirozených práv
člověka (k tomu srov. např. znění ustanovení § 16 rakouského obecného
zákoníku občanského - ABGB, který výslovně hovoří o tzv. „vrozených
právech"). Do rámce všeobecného práva na ochranu osobnosti je proto třeba
řadit také další „přirozená osobnostní práva". Z práv relevantních při
poskytování zdravotní péče je v této souvislosti třeba uvést např. právo na
ochranu osobní svobody." Současně je třeba vycházet z toho, že všeobecným
osobnostním právem jsou chráněny nejen život a zdraví fyzické osoby, ale
také její tělesná integrita vůbec, tj. tělo každé fyzické osoby, a to dokonce
i mrtvé tělo nebo jeho oddělené části.1 0 0
2. Jednání, příp. i nekonání1 0 1
, kterým je zasaženo do práva na
ochranu osobnosti, představuje nejen neoprávněný zásah do práva na
ochranu osobnosti ve smyslu § 13 ObčZ, jež stanoví občanskoprávní
prostředky ochrany osobnosti, ale je zásadně protiprávním jednáním ze
9 9
K tomu srov. Jehlička, O. - Švestka, J. - Škárová, M. Občanský zákoník. Komentář. 5.
vydání. Praha : C.H. Beck, 1999, s. 67, Knap, K. - Švestka, J. - Jehlička, O. op. cit. sub 57,
s. 275 an., z konstantní rozhodovací praxe vyšších soudů pak např. rozhodnutí Ústavního
soudu ze dne 24.10.1995, sp. zn. I. ÚS 15/1995, kde Ústavní soud výslovně konstatoval: „Do
celkového práva na ochranu osobnosti lze bezpochyby zařadit i zde výslovně nezmíněné právo
na ochranu osobní svobody".
1 0 0
K tomu srov. Knap, K. - Švestka, J. - Jehlička, O. op. cit. sub 57, s. 203.
1 0 1
K tomu srov. např. rozhodnutí Ústavního soudu ze dne 24.10.1995, sp. zn. I. ÚS 15/1995,
kde Ústavní soud jednoznačně konstatoval, že neoprávněným zásahem do osobnostního práva
není jen aktivní chování, naopak - „pojem chování či konání může mít podobu jak aktivního
jednání tak jednání pasivního, tj. opomenutí".
III. část 103
všemi právními důsledky z toho vyplývajícími. Těmito právními důsledky
může být za jistých okolností i vznik trestní odpovědnosti.
3. Všeobecné osobnostní právo, resp. jeho jednotlivá dílčí práva, nejsou
chráněny jen prostředky občanského práva, příp. práva trestního, ale
ochrana osobnosti je poskytována komplementárně více právními odvětvími.
Tuto skutečnost výstižně konstatoval Ústavní soud ve svém rozhodnutí ze
dne 20.5.2002, sp. zn. IV. ÚS 315/2001:
„Zvláštní zájem, který má demokratický právní stát na respektování právní ochrany
osobnosti, se projevuje mimo jiné i v tom, že tato ochrana je poskytována komplementárně v
různých právních odvětvích, a to prostředky tomu kterému odvětví vlastními. Vyjádřeno jinak,
uplatnění odpovědnosti trestněprávní nevylučuje současné uplatnění právní ochrany
osobnosti v intencích příslušných právních předpisů ostatních právních odvětví, neboť právní
systém je nutno chápat jako celek složený ze vzájemně se doplňujících právních norem a v
jeho rámci je pochopitelně možno vedle trestněprávní odpovědnosti kumulativně použít i
ochranu poskytovanou ostatními právními odvětvími (např. právem ústavním, správním,
pracovním či v dané věci aplikovaným právem občanským). Taktéž nelze ztotožňovat
nemajetkovou újmu, byť třeba i zmírněnou peněžitým zadostiučiněním, na straně jedné s
majetkovou újmou či dokonce újmou na zdraví na straně druhé. V této souvislosti nelze
pominout ani preventivní působení občanskoprávní ochrany a psychologické hledisko
působení na původce neoprávněného zásahu plynoucí z možnosti přiznat za splnění
zákonných podmínek i náhradu způsobené nemajetkové újmy v penězích."
4. Základem moderní občanskoprávní ochrany osobnostních práv
fyzické osoby je zásada, že do těchto práv lze zasáhnout (zásadně) jen
se souhlasem dotčené osoby, nestanoví-li zákon (výjimečně) jinak.1 0 2
To
je v plném souladu se svobodou, sebeurčením a autonomií každé fyzické
osoby v moderní demokratické společnosti. Jak výstižně uvádí odborná
literatura, za této situace zůstává „naléhavým úkolem zákonodárství přesně
a jednoznačně vymezit při osobnostní ochraně hranice oblasti svobodného,
soukromého rozhodování fyzických osob na straně jedné a působení
(ingerenci) státu tam, kde to je ze zvláštních veřejných zájmů objektivně
nutné na straně druhé.1 0 3
1 0 2
K tomu srov. např. ustanovení § 12 ObčZ.
1 0 3
K tomu srov. Knap, K. - Švestka, J. - Jehlička, O. op. cit. sub 57, s. 104 an.
III. část 104
5. Pokud jde o sledovanou oblast poskytování zdravotní péče, konkrétně
významu souhlasu pacienta s lékařským zákrokem, v zahraničí je obvyklé,
že otázky nedostatku souhlasu pacienta s lékařským zákrokem jsou
řešeny primárně prostředky civilního práva. Trestní právo zde figuruje
skutečně jen jako ultima raťio.104
Současně je v zahraničí obvyklé, že
spory pro tzv. neúplné poučení jsou v praxi dokonce častější než spory pro
chybné provedení vyšetřovacího nebo léčebného zákroku.1 0 5
6. V české soudní praxi se se spory pro nedostatek souhlasu, resp. se
spory pro tzv. neúplné poučení, lze setkat spíše ojediněle, a to zejména proto,
že aktuální rozhodovací praxe vyšších soudů neshledává mezi
nedostatečným poučením pacienta a případnou škodou na zdraví pacienta
příčinnou souvislost, jak je naopak obvyklé v zahraničí.1 0 6
Navzdory této
skutečnosti se domnívám, že v budoucnu lze očekávat nárůst těchto sporů.
Je proto jistě úkolem zákonodárce jednoznačně vymezit podmínky pro vznik
sankčních právních vztahů v souvislosti s porušením povinnosti lékaře
provést lékařský zákrok jen se souhlasem pacienta, a to mimo jiné
i v souvislosti s tím, že Česká republika se ratifikací Úmluvy o lidských
právech a biomedicíně zavázala zajistit odpovídající právní postih pro
případy porušení ustanovení Úmluvy, přičemž provedení lékařského
zákroku bez právně relevantního souhlasu pacienta je porušením
ustanovení Úmlouvy.1 0 7
Zvláštní pozornost je nutně třeba věnovat
nej citlivějším sankcím práva trestního.
V této souvislosti lze uvést jedno z mála aktuálních rozhodnutí vyšších soudů, které
obsahuje právní posouzení provedení lékařského zákroku bez souhlasu pacienta. Jedná se
o rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 13.12.2000, sp. zn. 30 Cdo 2870/2000, kde Nejvyšší
1 0 4
K tomu blíže např. Mach, J.: Vztah odškodnění dle § 444 odst. 3 občanského zákoníku a
satisfakce dle § 13 odst.3 občanského zákoníku v případě úmrtí blízké osoby. Zdravotnictví a
právo, 2005, č. 8, s. 2; Babar, S. True consent, informed consent and the English law. Anil
Aggrawaľs Internet Journal ofForensic Medicíne and Toxicology, 2003; Vol. 5, No. 2. /citováno
dne 14.10.2005/. Dostupný z: www.geradts.com/anil/ij/vol_005_no_002/papers/
paper002.html.
1 0 5
Jirka, V. Tzv. informovaný souhlas s lékařským zákrokem jako nezbytný předpoklad
přípustnosti zásahu do jeho tělesné integrity. Právní rozhledy, 2004, č. 15s. 566 an.
1 0 6
K tomu srov. např. rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 20. září 2005, sp. zn. 25 Cdo
464/2005.
1 0 7
K tomu srov. čl. 25 Úmluvy a čl. 5 Úmluvy.
III. část 105
soud potvrdil závěry soudu prvního a druhého stupně, že „provedením diagnostické
artroskopie na pravém koleně žálobkyně bez jejího souhlasu žalovaná neoprávněně zasáhla do
osobnostních práv žálobkyně". A to dokonce „bez ohledu na to zda zákrok zanechal následky
na zdraví žálobkyně".
7. Základním předpokladem pro adekvátní posuzování jakýchkoli
odpovědnostních právních vztahů nicméně zůstává přesná a jednoznačná
úprava podmínek poskytování zdravotní péče, zvláště pak oblast ochrany
tělesné integrity pacienta a jeho sebeurčení při poskytování zdravotní péče
skrze institut tzv. informovaného souhlasu pacienta. Takovou zákonnou
úpravu aktuální české právo bohužel postrádá, a to jak v občanském
zákoníku, tak v kodexu zdravotnického práva.
8. Lze očekávat, že v budoucnosti bude základ právní úpravy institutu
souhlasu pacienta s lékařským zákrokem obsažen v občanském zákoníku.
To je podle mého názoru - vzhledem k povaze souhlasu pacienta jako
projevu dispozičního oprávnění pacienta k hodnotám jeho osobnosti
chráněným primárně občanským právem - také adekvátní.
Pro úplnost uvádím aktuální návrhy paragrafovaného znění nového občanského
zákoníku.1 0 8
Tyto návrhy plně vycházejí ze zásady, že v moderním demokratickém právním
státě lze lékařské zákroky provádět zásadně jen s tzv. informovaným souhlasem pacienta:
Právo na tělesnou integritu
§ 70
1) Člověk je nedotknutelný.
2) Mimo případ stanovený zákonem nikdo nesmí zasáhnout do integrity jiného člověka
bez jeho souhlasu uděleného s vědomím o povaze zákroku a jeho možných následcích.
3) Souhlas nelze udělit, má-li být výsledkem zásahu závažná újma, ledaže je takový
zásah podle všech okolností nutný v zájmu života nebo zdraví dotčeného člověka.
§ 71
1) Lidské tělo a jeho části nesmí být jako takové zdrojem majetkového prospěchu.
2) Lidské tělo je pod ochranou i po smrti člověka.
§ 72
1) Kdo chce provést zákrok na jiném člověku, musí jej poučit o povaze zákroku a jeho
možných následcích způsobem, kterému bude s to porozumět.
1 0 8
Návrh občanského zákoníku, konsolidovaná verze, duben 2005, dostupný na
www.juristic.cz
III. část 106
2) Poučen musí být přiměřeným způsobem i ten, za něhož souhlas uděluje jeho zákonný
zástupce. Zákonný zástupce musí být před udělením souhlasu poučen v rozsahu a způsobem
uvedených v odstavci 1 a souhlas může udělit, je-li to k přímému prospěchu osoby, která není
schopna dát souhlas sama.
§ 73
1) Nejedná-li se o případ uvedený v § 75, musí být souhlas při zákroku, který zdravotní
stav člověka nevyžaduje nebo při kterém m á být oddělena část těla, která se již neobnoví,
udělen v písemné formě.
2) V písemné formě musí být udělen též souhlas k lékařskému pokusu na člověku.
3) V písemné formě musí souhlas udělit i ten, kdo svoluje k lékařskému zákroku na těle
jiného. To neplatí, projevuje-li rodič souhlas se zákrokem na nezletilém dítěti, ledaže jde o
některý z případů uvedených v odstavci 1.
§ 74
1) Udělený souhlas může být odvolán. I v případech, kdy se pro souhlas požaduje
písemná forma, postačí jeho ústní odvolání.
2) Při nejistotě, zda byl souhlas se zákrokem udělen v případech, kdy pro něho není
písemná forma předepsána, se m á za to, že souhlas udělen byl.
3) Při nejistotě, zda byl souhlas ústně odvolán, se m á za to, že k odvolání nedošlo.
§ 75
Je-li člověk v náhlém a patrném nebezpečí života a nelze-li příslušný souhlas ve stavu
nouze získat, lze okamžitě zakročit, je-li to nezbytné ve prospěch zdraví dotčeného. Jakmile je
to možné, musí mu být vysvětleny povaha a možné následky zákroku.
§ 76
1) Za člověka, který souhlas udělit nemůže pro neschopnost projevit vůli, byť jen
přechodnou, a který nemá zákonného zástupce, udělí souhlas přítomný manžel; případně jiná
přítomná osoba, která o něho osvědčí mimořádný zájem. Za nepřítomnosti takové osoby se
vyžaduje souhlas manžela, a není-li, souhlas rodiče nebo jiné osoby blízké, jestliže je lze bez
obtíží zjistit a zastihnout a je-li zřejmé, že nehrozí nebezpečí z prodlení.
2) Při udělení souhlasu nebo při zákroku podle odstavce 1 bude brán zřetel na dříve
vyslovená přání osoby, do jejíž integrity m á být zasaženo.
§ 7 7
Kdo je starší dvanácti let, může v obvyklých záležitostech udělit souhlas k zákroku na
svém těle také sám, jedná-li se o zákrok nezanechávající trvalé nebo vážné následky.
§ 78
1) Bez přivolení soudu nelze provést zákrok na nezletilém, který dovršil patnáct let, a ač
nenabyl svéprávnosti, zákroku vážně odporuje, třebaže zákonný zástupce se zákrokem
souhlasí. Soud může k zákroku přivolit v zájmu nezletilého po jeho shlédnutí a s plným
respektováním jeho individuality, vyžaduje-li to zdravotní stav nezletilého.
III. část 107
2) Nesouhlasí-li zákonný zástupce s provedením zákroku na nezletilém starším patnácti
let, lze zákrok provést jen s přivolením soudu.
3) Ustanovení § 75 není odstavci 1 a 2 dotčeno.
§ 79
Ustanovení § 78 se použije obdobně i při provádění zákroků na zletilých
nesvéprávných osobách.
§ 80
Byl-li byl zákrok proveden na člověku, který byl ve stavu, kdy nemohl posoudit, co se
s ním děje, a nedal sám k takovému zákroku souhlas, musí být, jakmile se jeho stav změní,
poučen o povaze a možných následcích a rizicích zákroku způsobem, kterému bude s to
porozumět.
III. část 108
3.4. Zákon o péči o zdraví lidu
1. Základním právním předpisem, který upravuje poskytování zdravotní
péče, je již od poloviny šedesátých let minulého století zákon č. 20/1966 Sb.,
o péči o zdraví lidu (dále také jen „ZPZL"). Novou, adekvátní právní úpravu se
doposud nepodařilo přijmout, byť od roku 2000 byly Poslanecké sněmovně
předloženy PČR již tři vládní návrhy nového zákona o zdravotní péči.1 0 9
2. I zákon o péči o zdraví lidu přirozeně vychází z toho, že zdravotní péče
je pacientovi poskytována zásadně s jeho souhlasem. Dotčená ustanovení
zákona o péči zdraví lidu nicméně dostatečně nereagují na ratifikaci Úmluvy
o lidských právech a biomedicíně, která v souladu se závěry soudní praxe
v USA, Německu a v řadě dalších západoevropských zemí podmiňuje
provedení lékařského zákroku kvalifikovaným, tzv. informovaným souhlasem
pacienta. Jinými slovy, souhlasu pacienta musí vždy předcházet splnění tzv.
poučovací povinnosti lékaře, jejíž aspekty Úmluva o lidských právech
demostrativně uvádí v čl. 5 odst. 2.
3. Základním ustanovením zákona o péči o zdraví lidu, které upravuje
problematiku poučení pacienta, je ustanovení § 23 odst. 1 ZPZL. Podle
tohoto ustanovení je „lékař povinen poučit vhodným způsobem
nemocného, popřípadě členy jeho rodiny o povaze onemocnění
a o potřebných výkonech tak, aby se mohli stát aktivními
spolupracovníky při poskytování léčebně preventivní péče".
Citované ustanovení bylo tradičně vykládáno tak, že zakotvuje tzv.
šetrné poučení pacienta, kladené v socialistickém Československu do
protikladu s právem pacienta na plnou informaci motivovaným údajně „jasně
ideologickým důrazem na prioritu práva pacienta na sebeurčení v západních
zemích".1 1 0
Závěr o existenci institutu šetrného poučení pacienta byl
dovozován z užití obratu informovat „vhodným způsobem". Povinnost lékaře
podle § 23 odst. 1 ZPZL byla interpretována tak, že „lékaři je dáván prostor
k úvaze, do jaké míry a jakým způsobem poučí pacienta o rizicích zákroku a
109 v roce 2001, v roce 2003 a nejnověji na podzim roku 2005.
1 1 0
K tomu blíže např. Štěpán, J. op. cit. sub 59, s. 13.
III. část 109
o jeho možných nepříznivých důsledcích".1 1 1
Takový výklad, pokud by měl
modifikovat plnění povinnosti lékaře poskytnout pacientovi úplné a pravdivé
poučení, nezbytné k učinění svobodného rozhodnutí o podstoupení či
nepodstoupení zákroku, je v současné době již nepřijatelný, neboť Úmluva
o lidských právech a biomedicíně jako základní pravidlo stanoví, že „jakýkoliv
zákrok v oblasti péče o zdraví je možné provést pouze za podmínky, že
k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba
musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho
důsledcích a rizicích" (čl. 4 Úmluvy II).1 1 2
4. Základním ustanovením, které upravuje problematiku souhlasu
pacienta s lékařským zákrokem je ustanovení § 23 odst. 2 ZPZL. Podle
tohoto ustanovení se „vyšetřovací a léčebné výkony provádějí se
souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat".
Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si
ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers).
Citovaná právní úprava obsažená v ustanovení § 23 odst. 2 ZPZL je
problematickou zejména v tom smyslu, že zakotvuje institut tzv.
předpokládaného souhlasu pacienta s lékařským zákrokem. Jak však
jednoznačně plyne z citovaného ustanovení čl. 5 Úmluvy II, k jakémukoli
diagnostickému nebo terapeutickému zákroku může zásadně dojít jen při
existenci svobodného a informovaného a tudíž skutečného souhlasu
pacienta. V žádném případě není možné vycházet jen z předpokladu
souhlasu pacienta.1 1 3
J . Švestka v této souvislosti výstižně uvádí: Slova „ ...
lze-li tento souhlas nemocného předpokládat je třeba považovat jen za
pozůstatek dřívějšího nadřízeného postavení provozovatele zdravotnického
zařízení nad pacientem, který je čl. 5 Úmluvy II překonán.1 1 4
1 1 1
Štěpán, J. op. cit. sub 59, s. 13.
1 1 2
Aktuální odborná literatura z oboru medicínského práva v této souvislosti současně
poukazuje na novelizované ustanovení § 67b odst. 12 ZPZL, které stanoví: „Pacient má právo
na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho
osobě a v jiných zápisech, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu." (Buriánek, J. Lékařské
tajemství, zdravotnická dokumentace a související právní otázky. Praha : Linde, 2005, s. 147)
1 1 3
K tomu blíže Jirka, V. op. cit. sub 105, s. 568. Stejně Švestka, s. 217.
1 1 4
Knap, K. - Švestka, J. - Jehlička, O. op. cit. sub 57, s. 217.
III. část 110
5. Bez souhlasu pacienta lze dle zákona o péči o zdraví lidu provádět
lékařské zákroky jen výjimečně, a to z legitimních důvodů, jimiž jsou
buď aspekty tzv. veřejného pořádku (§ 23 odst. 4 písm. a/, b/, d/ ZPZL)
nebo zájem na ochraně života a zdraví samotného pacienta v situacích,
kdy pacient není schopen právně relevantně formulovat svou vůli (§ 23
odst. 4 písm. c/ ZPZL, § 23 odst. 3 ZPZL). V těchto případech lze
výjimečně převzít pacienta bez jeho souhlasu i do tzv. ústavní péče, tj. do
péče v nemocnici, popř. do péče v odborném léčebném ústavu (§ 23 odst. 4
ZPZL).
6. Převzetí pacienta bez jeho souhlasu do ústavní péče z důvodu
uvedených v předchozím odstavci představuje zásah do ústavně zaručené
osobní svobody pacienta. Aby byl takový zásah legální je nutné, aby ze
strany příslušného zdravotnického zařízení, resp. jeho provozovatele, bylo
nejpozději do 24 hodin oznámeno převzetí pacienta do ústavní péče soudu,
v jehož obvodu zdravotnické zařízení sídlí (§ 24 ZPZL). Převzetí se soudu
neoznamuje, pokud pacient dodatečně ve lhůtě 24 hodin od jeho převzetí do
ústavní péče projevil souhlas s touto péčí. Soud poté ve lhůtě 7 dnů podle
ustanovení § 191a až 191g zák. č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád,
usnesením rozhodne, zda k převzetí pacienta do ústavní péče došlo ze
zákonných důvodů.
Zákon o péči o zdraví lidu sice nestanoví, že stejně nedobrovolnou hospitalizaci je
nutné hlásit pro případ, kdy je pacient bez svého souhlasu ve zdravotnickém zařízení omezen
ve styku s vnějším světem, taková povinnost však plyne z ustanovení § 191a odst. 2 o.s.ř.
Citované ustanovení § 191a odst. 2 o.s.ř. stanoví, že „je-li osoba, která byla přijata do
zdravotnické péče se svým písemným souhlasem, omezena ve volném pohybu nebo styku
s vnějším světem až v průběhu léčení, je ústav povinen učinit oznámení do 24 hodin poté, co
k takovému omezení došlo." To je typické například v situaci, kdy je pacient původně přijat na
otevřené oddělení psychiatrické léčebny a odtud je bez svého souhlasu přeložen na oddělní
uzavřené, odkud nemůže volně odejít ani nemá volný styk s vnějším světem. V této souvislosti
lze zmínit rozhodnutí Krajského soudu v Českých Budějovicích z roku 1993, sp. zn.
441/1993, kde soud zdůrazňuje, že „i když je osoba umístěna v psychiatrické léčebně
původně s vlastním souhlasem a teprve v průběhu léčby je omezena ve volném pohybu nebo
ve styku s vnějším světem, je třeba, aby soud posoudil, zda došlo k převzetí do ústavu ze
zákonných důvodů uvedených zejména v ustanovení § 23 odst. 4 ZPZL."1 1 5
1 1 5
Mach, J. -Prudil, L. - Marková, D. a kol. op. cit. sub 85, s. 114.
III. část 111
7. V případě specifických lékařských zákroků, často sledujících jiný než
léčebný cíl, je v zájmu ochrany pacienta nutné v mnohých případech trvat na
přísnějších podmínkách přípustnosti jejich provádění. Takovým případem je
především tzv. lékařský experiment, upravovaný nyní jen velmi obecně
a nedostatečně v ustanovení § 27b ZPZL v kombinaci se směrnicí č. 4/1985
Věst. MZdr ČSR. Podle ustanovení § 27b odst. 1 ZPZL je možné „ověřování
nových poznatků na živém člověku použitím metod dosud nezavedených
v klinické praxi pouze s písemným souhlasem osoby, na níž má být ověření
provedeno a na základě písemného souhlasu ministerstva zdravotnictví."
Ověřování poznatků nesmí být prováděno na osobách ve vazbě, ve výkonu
trestu odnětí svobody, v základní vojenské službě, náhradní službě a civilní
službě (§ 27b odst. 2 ZPZL).
8. Zvláštní právní úprava je stanovena také pro odběr krve. Odběr krve
lze (jako jakýkoliv jiný lékařský zákrok) provést jen se souhlasem dárce,
odběr nesmí ohrožovat zdravotní stav dárce a musí být proveden takovým
způsobem, který neohrozí zdraví jiného člověka (§ 26 odst. 2 ZPZL).
9. Zvláštní právní úprava je stanovena také pro jiné výrazné zásahy do
fyzické integrity pacienta. Sterilizace se smí provést jen se souhlasem nebo
na vlastní žádost osoby, u níž má být provedena, a to za podmínek
stanovených ministerstvem zdravotnictví (§ 27b ZPZL). Lékařské zásahy do
reprodukční schopnosti jednotlivců, kastrace, stereotaktické operace
a zákroky u transsexuálů se provádějí pouze na žádost osoby, u níž mají
být provedeny, a po schválení odbornou komisí, kterou tvoří právník,
nejméně dva lékaři se specializací v příslušném oboru a dva další lékaři
nezúčastnění na provádění lékařského zásahu. Před podáním žádosti musí
být osoba náležitě informována lékařem o povaze lékařského zásahu
s upozorněním na rizika a případné nepříznivé důsledky s ním spojené (§
27a odst. 1 a 2 ZPZL). Bližší úprava provádění těchto lékařských zákroků je
dosud obsažena v podzákonných právních předpisech.1 1 6
10. Na zákonné úrovni je v současné době komplexněji řešena pouze
problematika umělého přerušení těhotenství (zákon č. 66/1986 Sb.,
1 1 6
Např., v případě sterilizací je to směrnice Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 1/1972 Věst.
MZ ČSR, o provádění sterilizace.
III. část 112
o umělém přerušení těhotenství) a problematika transplantací tkání
a orgánů lidského původu (zákon č. 285/2002 Sb., transplantační zákon).
Dotčené zákony budou analyzovány zvlášť.
11. Zákon o péči o zdraví lidu, v návaznosti na shora uvedenou koncepci
tzv. šetrného poučení pacienta v případech běžných terapeutických
lékařských zákroků, uvádí pro skupinu tzv. neterapeutických zákroků
požadavek úplné informace předcházející souhlasu pacienta. Tento
požadavek je obsažen v ustanovení § 27c ZPZL: „Každý lékařský výkon,
který není v bezprostředním zájmu osoby, na které má být proveden,
lze provést pouze s předchozím písemným souhlasem takové osoby.
Před udělením souhlasu musí být osoba úplně informována o povaze
výkonu a jeho rizicích."
12. Zákon o péči o zdraví lidu je ve své současné podobě v mnoha
směrech nevyhovující. Pokud jde o obecné otázky poskytování zdravotní
péče, problémy se pojí např. s tím, že zákon o péči o zdraví lidu nijak
nespecifikuje informaci, která m á být pacientovi před provedením lékařského
zákroku poskytnuta, neobsahuje právní úpravu poskytování zdravotní péče
nezletilým a osobám nezpůsobilým právně relevantně vyslovit souhlas
s provedením lékařského zákroku, nestanoví možnost vzdát se práva na
informaci ve smyslu čl. 10 odst. 2 Úmluvy II, neupravuje problematiku tzv.
dříve vyslovených přání ve smyslu čl. 9 Úmluvy II apod. Pokud jde o právní
úpravu provádění specifických lékařských zákroků, tj. zákroků v rámci
lékařského experimentu, dále sterilizace, kastrace, změny pohlaví
transsexuálních pacientů apod., tyto otázky jsou v současném zákoně řešeny
buď jen zcela obecně a tudíž nedostatečně nebo nejsou řešeny vůbec. Řešení
ve formě podzákonných právních předpisů je rovněž zcela nevhodné.
13. V současné době je Poslaneckou sněmovnou PČR projednáván návrh
nového zákona o zdravotní péči.1 1 7
Tento návrh již řeší většinu shora
uvedených nedostatků. Pokud jde o informování pacienta, návrh obsahuje
v ustanovení § 99 detailní úpravu procedury podávání informace o jeho
zdravotním stavu a o potřebných lékařských zákrocích:
1 1 7
Vládní návrh zákona o zdravotní péči, sn. tisk. č. 1151.
III. část 113
Podávání informace o zdravotním stavu
§ 99
(1) Ošetřující lékař je povinen vhodným a srozumitelným způsobem podat pacientovi informaci
o jeho zdravotním stavu a o potřebných zdravotních výkonech. Informace se podává vždy před
začátkem poskytování zdravotní péče, a to i před provedením konkrétního léčebného nebo
vyšetřovacího výkonu (dále jen „léčba"), a v průběhu poskytování zdravotní péče. Informaci
ošetřující lékař dále podá v případech stanovených tímto zákonem nebo pokud o poskytnutí
informace pacient požádá. Informace musí být podána tak, aby jí pacient porozuměl
a mohl svobodně a bez nátlaku zvážit nutnost a účelnost zamýšlené léčby a rizika s tím
spojená, včetně případného nepohodlí, bolesti a dalších omezení spojených s léčbou.
Informace zejména obsahuje
a) vhodně, pravdivě a srozumitelně formulované údaje o diagnóze a charakteru nemoci a jejím
předpokládaném vývoji (prognóze),
b) údaje o léčebném plánu, postupech při léčbě včetně informace o použití lékařských
radiologických postupů a léčebné rehabilitace; pokud je možno volit mezi několika postupy
diagnostické péče nebo léčby, musí být pacient informován o všech postupech, jejich
vhodnosti, výhodách a rizicích; současně ošetřující lékař doporučí postup léčby a možné
lázeňské péče, který považuje pro pacienta za nejvhodnější,
c) údaje o možných rizicích léčby i jednotlivých léčebných nebo vyšetřovacích výkonech,
d) údaje o předpokládaném prospěchu léčby i jednotlivých léčebných nebo vyšetřovacích
výkonech, popřípadě důsledcích neléčení,
e) potřebné údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná po
provedení konkrétních léčebných nebo vyšetřovacích výkonů, popřípadě po ukončení léčby a v
případě změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti,
g) poučení o právu pacienta svobodně rozhodnout o dalším navrhovaném postupu při
poskytování zdravotní péče, pokud tento zákon nebo zvláštní právní předpisy toto právo
nevylučují.
(2) Ošetřující lékař je dále povinen pacienta informovat o dalších možných formách
rehabilitace, zejména sociální a pracovní rehabilitace.
(3) Pacientovi musí být umožněno klást v rozsahu stanoveném v odstavci 1 a 2 doplňující
otázky, které je ošetřující lékař povinen zodpovědět.
(4) Informace nezbytné pro zajištění návaznosti léčby předávají pacientovi v přiměřené míře v
souladu se svou způsobilostí a pokyny lékařů i další zdravotničtí pracovníci, kteří se podílejí
na poskytování zdravotní péče tomuto pacientovi.
(5) Pokud ošetřující lékař nezná jazyk, kterým mluví pacient, nebo pokud má pacient vadu
řeči nebo smyslového vnímání, je provozovatel zdravotnického zařízení povinen učinit opatření
k zajištění vhodné formy komunikace mezi pacientem a ošetřujícím lékařem.
III. část 114
14. Poměrně velmi precizně je v předmětném návrhu zákona o zdravotní
péči upravena i problematika souhlasu pacienta. Klíčová ustanovení jsou
zvýrazněna tučně:
§ 103
Poskytování zdravotní péče se souhlasem
(1) Zdravotní péči včetně vyšetřovacích a léčebných výkonů, pokud dále není
stanoveno jinak, lze pacientovi poskytovat pouze na základě jeho souhlasu, který musí
být svobodný, informovaný a kvalifikovaný. Souhlas se pokládá za
a) svobodný, byl-li dán bez jakéhokoliv nátlaku,
b) informovaný, byla-li pacientovi před vyslovením tohoto souhlasu podána informace
podle příslušných ustanovení tohoto zákona, jestliže jeho zdravotní stav podání takové
informace umožňuje,
c) kvalifikovaný, je-li z chování pacienta zřejmé, že podané informaci porozuměl a je
schopen ji vyhodnotit.
(2) Zdravotní péči lze poskytnout také tehdy, je-li z chování pacienta zřejmé, že
s poskytnutím zdravotní péče souhlasí.
(3) Pacient může svůj souhlas kdykoliv odvolat. Ošetřující lékař musí vhodným
a srozumitelným způsobem poučit pacienta o následcích odvolání souhlasu. Odvolání
souhlasu pacientem je třeba respektovat, pokud nebyly při poskytování zdravotní péče
provedeny nebo započaty takové vyšetřovací nebo léčebné výkony, které jsou nevratné, nebo
pokud by jejich přerušení znamenalo vážné ohrožení života nebo zdraví pacienta.
(4) Vyslovení souhlasu pacientem nebo jeho odvolání a poučení o důsledcích
tohoto odvolání zaznamená ošetřující lékař do zdravotnické dokumentace vedené o
pacientovi. Pokud nebylo z důvodů uvedených v odstavci 3 respektováno odvolání souhlasu,
zaznamená ošetřující lékař do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi rovněž důvody,
které vedly k závěru, že odvolání souhlasu nelze respektovat.
(5) U závažných vyšetřovacích nebo léčebných výkonů s vysokou mírou rizika nebo
závažnou měrou měnících způsob dalšího života pacienta a v případech stanovených
tímto zákonem nebo zvláštními právními předpisy se vyžaduje písemná forma vyslovení
nebo odvolání souhlasu. Takto vyslovený souhlas nebo odvolání souhlasu podepíše pacient
a ošetřují lékař. Písemné vyslovení souhlasu nebo jeho odvolání je součástí zdravotnické
dokumentace vedené o pacientovi. Pokud zdravotní stav pacienta nedovoluje vyjádření
souhlasu nebo jeho odvolání písemnou formou, ošetřující lékař zaznamená jeho nepochybný
projev vůle do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi a zároveň uvede způsob, jakým
pacient svou vůli projevil, a zdravotní důvody bránící pacientovi v písemném vyslovení nebo
odvolání souhlasu. Záznam podepíše ošetřující lékař a svědek.
III. část 115
§ 104
Poskytování zdravotní péče bez souhlasu
(1) Bez souhlasu pacienta nebo určené osoby nebo zákonného zástupce pacienta nebo
osob uvedených v § 103 odst. 9 lze v souladu s § 67 převzít pacienta i do lůžkové péče,
a) jde-li o osoby, u nichž
1. bylo pravomocným rozhodnutím soudu uloženo ochranné léčení,
2. je stanoveno povinné léčení nebo vyšetření podle zvláštního právního předpisu
upravujícího ochranu veřejného zdraví,
b) jde-li o neodkladné vyšetřovací nebo léčebné výkony nutné k záchraně života nebo
zabránění vážnému poškození zdraví pacienta jevícího známky duševní poruchy nebo
intoxikace, ohrožujícího sebe nebo své okolí, který
1. je nezletilý nebo zbavený způsobilosti k právním úkonům nebo m á omezenou
způsobilost k právním úkonům,
2. není s ohledem na svůj zdravotní stav způsobilý vyslovit souhlas nebo není-li možné
vzhledem k jeho zdravotnímu stavu si jeho souhlas vyžádat,
c) jde-li o neodkladné vyšetřovací nebo léčebné výkony nutné k záchraně života nebo
zabránění vážnému poškození zdraví,
1. není-li k dispozici písemné prohlášení pacienta, které tyto výkony vylučuje,
2. nezletilé osoby nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům; tím není
dotčeno ustanovení § 103 odst. 10,
d) jde-li o ohrožení života nebo vážné poškození zdraví v důsledku sebepoškození pacienta,
nebo
e) jde-li o podezření na týrání nezletilé osoby nebo osoby zbavené způsobilosti k právním
úkonům nebo s omezenou způsobilostí k právním úkonům.
(2) Provozovatel zdravotnického zařízení je povinen o poskytnutí zdravotní péče podle
odstavce 1 písmene b) až e) neprodleně informovat osoby uvedené v odstavci 1 větě první
nebo osoby blízké.
(3) Provozovatel zdravotnického zařízení, které převzalo z důvodů uvedených v odstavci 1
do lůžkové péče pacienta bez jeho souhlasu, popřípadě bez souhlasu určené osoby, nebo
pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo nezletilého pacienta bez souhlasu
jeho zákonného zástupce nebo osoby uvedené v § 103 odst. 9, je povinen toto převzetí do 24
hodin oznámit soudu, v jehož obvodu m á zdravotnické zařízení sídlo. Převzetí se soudu
neoznamuje, jestliže
a) pacient nebo určená osoba dodatečně ve lhůtě do 24 hodin prokazatelným způsobem
projevil souhlas s lůžkovou péčí a byl způsobilý takový úkon učinit,
b) zákonný zástupce nebo osoba uvedená v § 103 odst. 9 nebo určená osoba dodatečně ve
lhůtě do 24 hodin prokazatelným způsobem projevil souhlas s lůžkovou péčí, nebo
c) jde o ochranné léčení nebo povinné léčení.
15. Adekvátní pozornost je v návrhu zákona o zdravotní péči věnována
také specifickým lékařským zákrokům, a to genetickým vyšetřením (§ 37
III. část 116
an.), asistované reprodukci (§ 40 an.), sterilizaci (§ 45 an.), kastraci (§ 51
an.), změně pohlaví transsexuálních pacientů (§ 55 an.), tzv.
psychochirurgickým výkonům (§ 59 an.), darování a odběru krve (§ 64 an.),
lékařskému ozáření (§ 68 an.) a v neposlední řadě také experimentálním
lékařským zákrokům (§ 106 an.).
III. část 117
3.5. Transplantační zákon
1. V květnu roku 2002 došlo v České republice k přijetí nové právní
úpravy provádění transplantací, kdy dosavadní nedostatečnou úpravu
obsaženou v jediném ustanovení § 26 ZPZL a v navazujících podzákonných
prováděcích předpisech nahradil zákon č. 285/2002 Sb., o darování,
odběrech a transplantacích tkání a orgánů (transplantační zákon).
Předmětem úpravy transplantačního zákona (zkráceně „TransplZ") je
stanovení „podmínek darování, odběrů a transplantací tkání a orgánů
lidského původu prováděných výhradně za účelem poskytování léčebné péče"
(§ 1 TransplZ). Důvodová zpráva k transplantačnímu zákonu uvádí, že
koncepce zákona byla zvolena tak, aby byla srovnatelná s obdobnými
úpravami v evropských zemích, zejména v zemích Evropské unie, a aby
respektovala Úmluvu o lidských právech a biomedicíně, včetně návrhu jejího
dodatkového protokolu o transplantacích orgánů a tkání lidského původu.
Přijetí transplantačního zákona bylo pro naše medicínské právo, kde jsou
jednotlivé oblasti medicíny upravovány zastaralými podzákonnými právními
předpisy, nepochybně přínosem. Je nicméně otázkou, zda bylo vhodné
dotčenou problematiku vyčlenit z obecné právní úpravy poskytování
zdravotní péče, tj. z kodexu zdravotnického práva.1 1 8
2. Z hlediska zkoumané problematiky souhlasu pacienta s lékařským
zákrokem je významná především a) úprava souhlasu dárce s odběrem tkáně
nebo orgánu za účelem provedení transplantace ex vivo (tj. od živého dárce)
obsažená v ustanovení § 3 odst. 1 písm. c) a ustanovení § 7 TransplZ
a b) úprava souhlasu příjemce s implantací transplantátu získaného jak ex
vivo, tak i ex mortuo (tj. od zemřelého dárce) obsažená v ustanovení § 17
odst. 3 TransplZ. Úprava uvedená sub a) navazuje na specifickou úpravu
obsaženou v čl. 19 a 20 Úmluvy II. Úprava uvedená sub b) navazuje na
specifickou úpravu obsaženou v Dodatkovém protokolu o transplantaci
orgánů a tkání lidského původu z roku 2002, byť tento dodatkový protokol
1 1 8
Domnívám se, že takové řešení vhodné není. Za vhodnější pokládám řešení na Slovensku,
kde problematika transplantační medicíny je řešena vedle jiných specifických oblastí medicíny
přímo v kodexu zdravotnického práva, tj. v zákoně č. 576/2004 Z.z. o zdravotní péči.
III. část 118
k Úmluvě doposud nevstoupil v platnost a Česká republika jej dosud ani
neratifikovala.
3. Právní úprava provádění transplantací ex vivo navazuje na právní
úpravu obsaženou v čl. 19 a 20 Úmluvy II. ČI. 19 Úmluvy II zakotvuje
základní zásady odebírání orgánů a tkání od žijících dárců pro účely
transplantace, které jsou přejaty také do Dodatkového protokolu
o transplantacích (čl. 9) i do našeho transplantačního zákona (§ 3 odst. 1
TransplZ). Z hlediska zkoumané problematiky souhlasu pacienta
s lékařským zákrokem je klíčové ustanovení čl. 19 odst. 2 Úmluvy II
zakotvující požadavek provádění transplantací ex vivo jen s tzv.
kvalifikovaným souhlasem dárce: „Nezbytný souhlas dle čl. 5 Úmluvy II musí
být vyjádřen výslovně a konkrétně buď písemnou formou, nebo před
příslušným úředním orgánem." Na citované ustanovení Úmluvy II navazuje
ustanovení § 3 odst. 1 TransplZ, které stanoví: „odběr tkání nebo orgánů od
žijícího dárce ... lze provést pouze pokud ... je dárcem osoba způsobilá
dát způsobem stanoveným tímto zákonem svobodný, informovaný
a konkrétní souhlas a tento souhlas skutečně vyslovila".
4. Ustanovení § 7 TransplZ obsahuje konkrétní právní úpravu udělení
souhlasu dárce s tímto specifickým lékařským zákrokem včetně procedury
jeho udělení. Ustanovení § 7 odst. 4 transplantačního zákona stanoví:
„Souhlas dárce nebo zákonného zástupce nezletilé osoby nebo
zákonného zástupce osoby zbavené způsobilosti vyslovený na základě
úplného poučení podle odstavce 1 musí být svobodný, informovaný
a konkrétní", musí mít „písemnou formu, musí být dárcem podepsán,
datován a musí být založen ve zdravotnické dokumentaci dárce". Úplné
poučení je vymezeno jako „úplné poučení o účelu, povaze a důsledcích
darování tkáně nebo orgánu a o možných rizicích s tím spojených, včetně
rizik dlouhodobých." Poučení je povinen poskytnout dárci lékař posuzující
zdravotní způsobilost dárce podle § 6 TransplZ. Pokud je dárcem nezletilá
osoba nebo osoba zbavená způsobilosti, poskytne lékař posuzující zdravotní
způsobilost dárce toto poučení jejímu zákonnému zástupci. Poučení musí
být srozumitelné. Dárce, příp. zákonný zástupce, m á právo klást otázky, a to
v rozsahu stanoveném ve větě prvé ustanovení § 7 odst. 1 TranspZ, a lékař je
povinen otázky zodpovědět. Součástí poučení je rovněž podání informace
III. část 119
o právech a ochraně dárce stanovených transplantačním zákonem, tj. např.
o právu svůj souhlas kdykoli a v jakékoli formě odvolat nebo o právu dárce
požádat dalšího lékaře, nezúčastněného na odběru ani na dalších postupech
spojených s transplantací, o nezávislé posouzení zdravotních rizik odběru.
Lékař provádějící odběr je povinen bezprostředně před provedením odběru
úplné poučení zopakovat.
Dárce, příp. zákonný zástupce nezletilé osoby nebo zákonný zástupce
osoby zbavené způsobilosti, může požadovat, aby poučení byl přítomen další
svědek. O této možnosti m á dárce, příp. zákonného zástupce, informovat
lékař poskytující úplné poučení. O provedení úplného poučení je lékař
povinen vyhotovit záznam, který podepíší všechny zúčastněné osoby.
Záznam musí zachycovat stručný obsah poučení a musí být datován.
Záznam o úplném poučení dárce, příp. zákonného zástupce, je nedílnou
součástí zdravotnické dokumentace dárce.
Dárce, příp. zákonný zástupce dárce, může svůj souhlas kdykoli
a v jakékoli formě odvolat. Lékař provádějící odběr je povinen toto odvolání
respektovat, pokud nebyly provedeny při odběru nevratné úkony, jejichž
přerušení by znamenalo ohrožení života nebo zdraví dárce (§ 7 odst. 5
TransplZ). Souhlas, stejně jako odvolání souhlasu, se nicméně vztahuje
pouze na proces odběru transplantátu; z uvedeného ustanovení proto
neplyne právo dárce zamezit implantací již odebrané tkáně nebo orgánu.
5. Transplantační zákon, stejně jako Úmluva o lidských právech
a biomedicíně, přiznává zvláštní ochranu dárcům, kteří s ohledem na svůj
věk či duševní způsobilost nejsou schopni sami dát právně relevantní
souhlas s odběrem. Odběr tkáně nebo orgánu není u těchto osob zásadně
přípustný. Výjimkou z této zásady je odběr obnovitelné tkáně při splnění
podmínek § 4 TransplZ, tj. pokud není k dispozici žádný vhodný dárce, který
je schopen dát výslovný a konkrétní souhlas, příjemcem je sourozenec dárce,
darování představuje možnost záchrany života příjemce, zákonný zástupce
dárce vyslovil podle § 7 odst. 4 TranplZ s tímto odběrem souhlas, dárce
neprojevuje s darováním nesouhlas a souhlas s odběrem vyslovila rovněž
etická komise specifikovaná v ustanovení § 5 TransplZ. Uvedená výjimka
III. část 120
odpovídá čl. 20 Úmluvy II a v současné době umožňuje především
transplantaci kostní dřeně mezi sourozenci.
6. Ustanovení § 17 odst. 3 TransplZ stanoví, že „příjemce nebo jeho
zákonný zástupce musí dát k provedení transplantace informovaný
písemný souhlas vyslovený na základě úplného poučení poskytnutého
příjemci lékařem posuzujícím jeho zdravotní způsobilost, popřípadě
lékařem provádějícím transplantaci". Při poskytnutí úplného poučení
a vyslovení informovaného písemného souhlasu se dle výslovného odkazu
v ustanovení § 17 odst. 3 věta první za středníkem TransplZ mají použít
ustanovení § 7 TransplZ obdobně (ustanovení § 7 TransplZ obsahuje
specifickou úpravu provádění poučení a získání souhlasu žijícího dárce).
Pokud není možné vyžádat si vzhledem ke zdravotnímu stavu příjemce jeho
písemný souhlas a pokud je transplantace neodkladným léčebným výkonem
nutným k záchraně života nebo zdraví příjemce, tento souhlas se
předpokládá."1 1 9
Jak již bylo zmíněno, české medicínské právo velmi postrádá adekvátní obecnou
právní úpravu poskytování zdravotní péče. Mimo jiné i z tohoto důvodu předmětné ustanovení
§ 17 odst. 3 TransplZ, upravující proces poučení pacienta a náležitosti jeho souhlasu,
odkazuje nepříliš koncepčně místo na obecnou úpravu provádění poučení a získání souhlasu
pacienta s lékařským zákrokem na specifickou úpravu provádění poučení a získání souhlasu
žijícího dárce k odběru transplantátu. Nekoncepčnost spočívá v tom, že souhlas příjemce
s transplantací je souhlasem s terapeutickým lékařským zákrokem a proto není vhodný
odkaz na specifickou právní úpravu poučení a souhlasu s neterapeutickým lékařským
zákrokem. Toto legislativně technické řešení bylo zvoleno s ohledem na skutečnost, že se
současně s transplantačním zákonem nepodařilo na podzim roku 2001 přijmout nový zákon
o zdravotní péči, který by adekvátní obecnou právní úpravu poučení a souhlasu
s terapeutickými lékařskými zákroky obsahoval, a ani adekvátně novelizovat zákon o péči
o zdraví lidu. Na aktuální úpravu poučení a souhlasu pacienta s léčebnými a vyšetřovacími
výkony obsaženou v § 23 zákona o péči o zdraví lidu nebylo odkázáno, neboť tato úprava
nebyla shledána dostatečnou)!).1 2 0
1 1 9
Citované ustanovení o tzv. předpokládaném souhlasu je nutné vykládat v souladu
s ustanovením čl. 5 Úmluvy II. Proto lze citované ustanovení aplikovat jen tam, kde lze
poskytovat zdravotní péči i bez souhlasu pacienta.
1 2 0
Podobných nouzových řešení, kdy transplantační zákon nahrazuje obecnou právní úpravu
poskytování zdravotní péče, obsahuje transplantační zákon více. K tomu srov. např.
ustanovení § 19 transplantačního zákona o poskytování informací o zdravotním stavu
pacienta.
III. část 121
7. Souhlas pacienta - příjemce s provedením transplantace
(tj. s implantací štěpu) musí být obligatórne učiněn v písemné formě, a to
narozdíl od jiných léčebných a vyšetřovacích výkonů, kdy postačuje nejen
ústní, ale také konkludentně učiněný souhlas pacienta k takovému výkonu.
Požadavek kvalifikovaného souhlasu příjemce lze odůvodnit závažností
provedení implantace transplantátu. Implantace s sebou totiž nese nejen
riziko operačních komplikací, ale je s ní spojena také nutnost snížit aplikací
tzv. imunosupresiv imunitní reakce organismu, což může současně vyvolat
řadu nežádoucích průvodních jevů takové léčby. Je proto namístě umožnit
pacientovi učinit volbu, zda k léčbě zahrnující transplantaci svolí, a to
zejména v případech, kdy není ohrožen na životě.
Srovnatelný vliv na další kvalitu života pacienta nicméně může mít celá řada jiných
závažných lékařských zákroků nebo léčebných postupů (např. provádění chemoterapie). Pro
tyto zákroky podmínka písemného souhlasu aktuálními právními předpisy stanovena není.
Tato skutečnost nesvědčí o konzistentnosti právní úpravy, která jinak písemný souhlas
vyžaduje v zásadě pouze k lékařským zákrokům, které nejsou v bezprostředním zájmu osoby,
na které mají být provedeny (§ 27c ZPZL).1 2 1
8. Souhlasu pacienta-příjemce musí předcházet úplné poučení.
Pacientovi-příjemci musí být poskytnuto úplné poučení o účelu, povaze
a důsledcích implantace transplantátu a o možných rizicích s tím spojených.
Úplné poučení musí zahrnovat poučení o všech skutečnostech, které jsou
v konkrétním případě relevantní pro svobodné rozhodnutí pacienta, zda
takový zákrok podstoupí; rozsah informační povinnosti lékaře bude nicméně
nepochybně záviset na charakteru zamýšleného zákroku, neboť pole
transplantační medicíny je velmi široké. Velmi přísné požadavky na obsah
a rozsah poučení bude třeba klást zejména na nikoli vitálně indikované
transplantace, tj. transplantace, kdy kandidát transplantace není
bezprostředně ohrožen na životě, neboť v určitých aspektech může provedení
transplantace kvalitu života pacienta také snížit. Svobodná volba pacienta,
zda implantaci podstoupí, musí všechny tyto aspekty zahrnout.
1 2 1
Jak je uvedeno na jiném místě, návrh zákona o zdravotní péči z roku 2005 stanoví
požadavek výslovného písemného souhlasu u všech závažných vyšetřovacích nebo léčebných
výkonů s vysokou mírou rizika nebo závažnou měrou měnící způsob dalšího života pacienta
(§103 odst. 5 návrhu).
III. část 122
3.6. Zákon o umělém přerušení těhotenství
1. Jiným specifickým právním předpisem upravujícím poskytování
zdravotní péče, a v jejím rámci provádění lékařských zákroků, je zákon č.
66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství (zkráceně „ZUPT"). Z hlediska
analyzované problematiky nedostatku souhlasu pacienta s lékařským
zákrokem jsou klíčová ustanovení § 4 ZUPT, upravující umělé přerušení
těhotenství na žádost ženy a ustanovení § 5 ZUPT, upravující umělé přerušení
těhotenství ze zdravotních důvodů (se souhlasem ženy). Zásadní rozdíl
spočívá ve skutečnosti, zda je přerušení těhotenství indikováno zdravotním
stavem ženy či nikoli.
2. Podle ustanovení § 4 ZUPT se „ženě uměle přeruší těhotenství,
jestliže o to písemně požádá, nepřesahuje-li těhotenství dvanáct týdnů
a nebrání-li tomu její zdravotní důvody". Žádost podle § 4 ZUPT lze podat
z jakýchkoli důvodů nebo i bez uvedení důvodu. Citované ustanovení vychází
z preference autonomie ženy nad zájmem na ochraně nenarozeného života.
Ačkoli žádost v sobě z povahy věci obsahuje i souhlas, je bezpodmínečně nutné ženu
před provedením předmětného lékařského zákroku řádně poučit ve smyslu čl. 5 Úmluvy, tak
aby její souhlas byl „informovaný". Poučení musí zahrnovat zejména informaci o povaze
zákroku a o jeho důsledcích a rizicích.
3. Žádosti ženy nelze dle ustanovení § 4 ZUPT vyhovět, „brání-li tomu
zdravotní důvody". Zdravotní kontraindikace jsou specifikovány ve vyhlášce
ministerstva zdravotnictví ČSR č. 75/1986 Sb., kterou se provádí zákon
České národní rady č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství (dále
také jen „PVZUPT"), konkrétně v jejím ustanovení § 1. Zdravotními
kontraindikacemi jsou podle tohoto ustanovení: a) zdravotní stav ženy,
kterým se podstatně zvyšuje zdravotní riziko spojené s umělým přerušením
těhotenství, zejména zánětlivá onemocnění, b) umělé přerušení těhotenství, od
něhož neuplynulo šest měsíců, s výjimkou případů, kdy ba) žena alespoň
dvakrát rodila nebo bb) žena dovršila 35 let věku nebo bc) je důvodné
podezření, že žena otěhotněla v důsledku trestné činnosti, která vůči ní byla
spáchána.
III. část 123
Výjimkou ze shora citovaného pravidla obsaženého v ustanovení § 4 ZUPT jsou
případy umělého přerušení těhotenství cizinkám, které se na území České republiky zdržují
pouze přechodně. Podle ustanovení § 10 ZUPT se umělé přerušení těhotenství cizinkám, které
se na území České republiky zdržují pouze přechodně, podle § 4 ZUPT, tj. na žádost ženy (bez
zdravotní indikace), neprovede. Tzv. přechodným pobytem na území České republiky se rozumí
v terminologii aktuální právní úpravy pobyt na základě víza, které umožňuje takovýto pobyt
po dobu maximálně jednoho roku. Přerušení těhotenství v takových případech bez zdravotní
indikace není přípustné. Naopak bude přípustné u cizinek, které se zde zdržují v rámci tzv.
trvalého pobytu, který je udělován cizím státním příslušnicím na základě v současné době
platného zákona č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky.
4. Podle ustanovení § 5 ZUPT „ženě lze uměle přerušit těhotenství ze
zdravotních důvodů s jejím souhlasem nebo z jejího podnětu, jestliže je
ohrožen její život nebo zdraví nebo zdravý vývoj plodu nebo jestliže jde
o geneticky vadný vývoj plodu." Seznam nemocí, syndromů a stavů, které
jsou zdravotními důvody pro umělé přerušení těhotenství, je uveden v příloze
citované prováděcí vyhlášky k zákonu o umělém přerušení těhotenství.
Prováděcí vyhláška rovněž stanoví limity, do kdy lze těhotenství přerušit.
Po uplynutí dvanácti týdnů délky těhotenství lze uměle přerušit těhotenství, jen je-li
„ohrožen život ženy nebo je prokázáno těžké poškození plodu nebo je plod neschopen života"
(§ 2 odst. 1 PVZUPT). Svědčí-li pro umělé přerušení těhotenství genetické důvody, lze uměle
přerušit těhotenství nejpozději do dosažení dvaceti čtyř týdnů těhotenství (§ 2 odst. 3
PVZUPT). Délka těhotenství se počítá v dokončených týdnech počínaje prvním dnem poslední
menstruace (§ 4 odst. 1 PVZUPT). Jestliže k umělému přerušení těhotenství dalo podnět
zdravotnické zařízení a žena k němu odmítá dát souhlas, učiní o tom žena, která odmítá
umělé přerušení těhotenství, písemné prohlášení - revers (§ 3 odst. 3 PVZUPT).
5. Zákon o umělém přerušení těhotenství (jako jeden z mála právních
předpisů) explicitně vymezuje hranici, kdy považuje nezletilého, resp.
nezletilou za způsobilou ke konkrétním právním úkonům, které jsou svou
povahou přiměřené rozumové a volní vyspělosti odpovídající v konkrétním
případě jejímu věku ve smyslu ustanovení § 9 občanského zákoníku.
Stanoví, že „ženě, která nedovŕšila šestnácti let, lze uměle přerušit
těhotenství podle § 4 se souhlasem zákonného zástupce, popřípadě
toho, jemuž byla svěřena do výchovy" (§ 6 odst. 1 ZUPT). Věkovou hranicí
je tedy hranice šestnácti let.1 2 2
1 2 2
Zákon v citovaném ustanovení § 6 nicméně současně zasahuje do velmi citlivé oblasti
povinné mlčenlivosti a ochrany osobních údajů, když jako lex specialis k zákonu o péči
III. část 124
Specifickou otázkou je skutečnost, zda souhlas s umělým přerušením těhotenství na
žádost musí vyslovit oba rodiče nebo postačí souhlas jen jednoho z nich. Při řešení této otázky
je třeba vycházet z příslušných ustanovení zákona č. 94/1963 Sb., o rodině (zkráceně „ZOR").
Podle nich „rodiče (tj. oba společně, pozn. VJ) zastupují dítě při právních úkonech, ke kterým
není plně způsobilé" (§ 36 ZOR). „Nedohodnou-li se rodiče o podstatných věcech při výkonu
rodičovské zodpovědnosti, rozhodne soud" (§ 49 ZOR).
6. Shora analyzované ustanovení § 6 ZUPT, které stanoví, že nezletilá
žena, která dovršila šestnácti let věku, m á způsobilost požádat o přerušení
těhotenství, přímo dopadá jen na přerušení těhotenství za podmínek
ustanovení § 4 ZUPT (tj. na žádost ženy bez zdravotní indikace), nikoli na
přerušení těhotenství za podmínek ustanovení § 5 ZUPT (tj. pro zdravotní
indikaci). Nicméně, k provedení zdravotně indikované interrupce bude
zpravidla rovněž dostačující pouze souhlas nezletilé, která dovršila věkovou
hranici šestnácti let, nikoli jejího zákonného zástupce, neboť takový úkon
zpravidla odpovídá rozumové a volní vyspělosti nezletilé. Vycházet lze také z
analogické aplikace ustanovení § 6 ZUPT.
7. Souhlas s jakýmkoli lékařským zákrokem je v souladu s čl. 5 Úmluvy
II kdykoli odvolatelný. Odvolatelný je přirozeně i souhlas s provedením
umělého přerušení těhotenství ze zdravotních důvodů. Odvolatelná je také
žádost o umělé přerušení těhotenství (bez zdravotních důvodů). V souladu
s tímto pravidlem je i citovaná prováděcí vyhláška k zákonu o umělém
přerušení těhotenství, která stanoví, že „žena může až do začátku výkonu
umělého přerušení těhotenství vzít svou žádost nebo souhlas zpět. Tuto
skutečnost uvede lékař ve zdravotnické dokumentaci ženy" (§4 odst. 3
PVZUPT).
8. Pokud jde o postup projednání umělého přerušení těhotenství, je třeba
uvést, že právní úprava obsažená v zákoně o umělém přerušení těhotenství
i v jeho prováděcí vyhlášce je zastaralá a nereflektuje právo na svobodnou
o zdraví lidu i k zákonu o ochraně osobních údajů stanoví výjimku z mlčenlivosti
zdravotnických pracovníků. Ukládá totiž zdravotnickému zařízení, kde bylo provedeno umělé
přerušení těhotenství, povinnost informovat zákonného zástupce o provedení umělého
přerušení těhotenství i tam, kde k provedení zákroku postačuje souhlas, resp. žádost,
samotné nezletilé, neboť již dovršila věk 16 let (§ 6 odst. 2 ZUPT).
III. část 125
volbu lékaře a zdravotnického zařízení zakotvené v ustanovení § 9 odst. 2
ZPZL.
Ustanovení § 7 ZUPT stanoví, že „žena písemně požádá o umělé přerušení těhotenství
ženského lékaře zdravotnického zařízení příslušného podle místa jejího trvalého pobytu nebo
místa pracoviště nebo školy. Lékař je povinen poučit ženu o možných zdravotních důsledcích
umělého přerušení těhotenství i o způsobech používání antikoncepčních metod a prostředků.
Jestliže žena na umělém přerušení těhotenství trvá a zjistí-li lékař, že jsou splněny podmínky
pro jeho výkon, určí zdravotnické zařízení, kde se výkon provede." Aktuální komentářová
literatura k tomu uvádí, že „v praxi žena žádající o umělé přerušení těhotenství se obrací na
svého ošetřujícího lékaře s tím, že tento po provedení následného poučení doporučí
zdravotnické zařízení, kde se výkon provede s tím, že žena v rámci svobodné volby může zvolit
zdravotnické zařízení, kde bude výkon realizován".1
23
Lékař, na nějž se žena s žádostí o umělé ukončení těhotenství obrátila, je povinen
ženu vyšetřit, určit délku těhotenství, zjistit, zda umělému přerušení těhotenství nebrání
zdravotní důvody (kontraindikace) a učinit závěr. Jestliže lékař neshledal podmínky pro umělé
přerušení těhotenství (§ 4 a 5 ZUPT), může žena podle ustanovení § 8 ZUPT do tří dnů
písemně požádat o přezkoumání jeho závěru „okresního odborníka pro obor gynekologie a
porodnictví, který tuto žádost přezkoumá nejpozději do dvou dnů od jejího doručení.
K přezkoumání žádosti si tento odborník přizve dva další lékaře z oboru gynekologie,
popřípadě i lékaře z jiného oboru. Zjistí-li, že podmínky pro umělé přerušení těhotenství jsou
splněny, oznámí to ženě a určí zdravotnické zařízení, kde se výkon provede. Jestliže okresní
odborník pro obor gynekologie a porodnictví neshledal podmínky pro umělé přerušení
těhotenství a žena na něm trvá, postoupí ihned její písemnou žádost k přezkoumání
krajskému odborníkovi pro obor gynekologie a porodnictví, který si přizve dva další lékaře
z oboru gynekologie, popřípadě i lékaře z jiného oboru a přezkoumá žádost nejpozději do tří
dnů od jejího doručení. Neshledal-li podmínky pro umělé přerušení těhotenství, písemně
oznámí ženě výsledek přezkoumání, který je konečný. Aktuální komentářová literatura k tomu
uvádí, že význam a použitelnost citovaného ustanovení je v současné době sporná, když
funkce tzv. okresního odborníka pro obor gynekologie a porodnictví, stejně jako tzv. krajského
odborníka pro obor gynekologie a porodnictví, byly zrušeny.1 2 4
Je zřejmé, že citovaná
ustanovení nutně vyžadují novelizaci.
123 Mach, J. -Prudil, L. - Marková, D. a kol. op. cit. sub 85, s. 432.
1 2 4
Mach, J. - Prudil, L. - Marková, D. a kol. op. cit. sub 85, s. 433.